Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 15 февраля 2011 г. N 33-п

Приложение N 1
к Положению
о возмещении расходов
на оплату жилья,
коммунальных услуг,
услуг связи

Начальнику управления социальной защиты населения ____________________ (район, город) ________________ (Ф.И.О.)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      о возмещении расходов на оплату жилищно-коммунальных услуг

Я, _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

                                    (на основании записи в паспорте)

Документ, удостоверяющий личность ____________, серия _____, N _____, кем

выдан ______________________, дата выдачи _______________

Сведения   о   документе,   подтверждающем   принадлежность  гражданина к

соответствующим  категориям  граждан   (кроме   работающих   граждан    и

пенсионеров   из  их числа, указанных в подпункте "ц" пункта 2 Положения)

_________________________________________________________________________

Сведения   о   записях  в  трудовой   книжке   (для  работающих граждан и

пенсионеров из  их  числа, указанных  в подпункте "ц" пункта 2 Положения)

_________________________________________________________________________

Сведения о составе семьи ________________________________________________

Сведения о доходах (для многодетной семьи)_______________________________

Сведения о форме собственности   жилого помещения и общей площади  жилого

помещения _______________________________________________________________

Виды получаемых и оплачиваемых жилищно-коммунальных услуг:

/-\

\-/ содержание и текущий ремонт жилья

/-\

\-/ лифт

/-\

\-/ вывоз бытовых отходов

/-\

\-/ наем жилья (для государственного и муниципального жилищного фонда)

/-\

\-/ электроснабжение

/-\

\-/ газоснабжение

   в том числе:

/-\

\-/ сетевой природный газ

/-\

\-/ сетевой сжиженный газ

/-\

\-/ газ в баллонах

/-\

\-/ водоснабжение

/-\

\-/ горячее водоснабжение

/-\

\-/ водоотведение (канализация)

/-\

\-/ теплоснабжение (отопление)

/-\

\-/ дрова

/-\

\-/ уголь

другие услуги ___________________________________________________________

Сведения о  разрешении на  установку   и   использование оборудования для

подогрева  воды (в случае  отсутствия  в   занимаемом   жилом   помещении

централизованного горячего водоснабжения)

Сведения об основном виде топлива для отопления жилого помещения ________

_________________________________________________________________________

  (газифицированный жилой дом, централизованное теплоснабжение, твердое

                                     топливо, др.)

Способ выплаты (нужное отметить):

-------------------------------------------------------------------------

/-\

\-/ через почтовое отделение связи

/-\

\-/ по адресу регистрации

/-\

\-/ на счет в банке

номер счета ______________________________ БИК __________________________

в банке _________________________________________________________________

Почтовый адрес  (электронный адрес),  на который  необходимо   отправлять

уведомление о принятом решении __________________________________________

Прилагаю документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я проинформирован(а) о порядке получения удостоверения.

Я  предупрежден(а) об  ответственности за   достоверность сообщаемых мною

сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я согласен(а) на обработку и передачу моих персональных данных для выдачи

удостоверения.

Я  разрешаю использовать  (передавать) мои  персональные  данные   другим

учреждениям  (организациям), с  целью предоставления  в  моих   интересах

различных видов мер социальной поддержки.

Дата заполнения ____________         Подпись заявителя __________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего документы ________________

Подпись специалиста, принявшего документы __________________

                             Уведомление

Заявление _______________________________________________________________

                     (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на ____ л. принято _____________________________

                                              (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______

___________                    __________________________________________

 (подпись)                     (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)