Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 23 марта 2011 г. N 77-п

Приложение N 1
к Положению
о поощрении спортсменов,
достигших высоких
спортивных результатов,
и их тренеров

                                          Директору департамента

                                          по спорту и молодежной политике

                                          Тюменской области

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                               Заявление

     На основании Положения о поощрении  спортсменов,  достигших  высоких

спортивных  результатов,  и  их  тренеров,  утвержденного  постановлением

Правительства   Тюменской   области   от   7 июня 2008 г. N 161-п,  прошу

осуществить единовременную денежную выплату, так как я являюсь __________

_________________________________________________________________________

   (занятое место по виду спорта, название, дата и место проведения

                       спортивного соревнования)

     Получение денежных средств прошу осуществлять путем:

     (не нужное зачеркнуть)

     - зачисления на личный банковский счет;

     - выплаты на руки.

Полное наименование банка: ______________________________________________

ИНН банка/КПП банка: ____________________________________________________

Расчетный счет банка: ___________________________________________________

Кор. счет банка: ________________________________________________________

БИК банка: ______________________________________________________________

Номер счета банковской книжки(1): _______________________________________

Название банковской пластиковой карточки(2): ____________________________

Номер   банковской   пластиковой   карточки   (выбит    на    пластиковой

карточке)(2) ____________________________________________________________

Номер карточного банковского счета (указан в договоре с банком)(2):

_________________________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________________

Паспорт (серия, номер) __________________________________________________

Выдан (кем, когда, код подразделения) ___________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес по месту регистрации(3): __________________________________________

ИНН: ___________________________ КОД налогового органа __________________

Номер страхового свидетельства пенсионного страхования __________________

Номер контактного телефона (сотовый, домашний) __________________________

В целях  минимизации  допущения  ошибок  рекомендуем  прикладывать  копии

документов: паспорт (страницы 2 - 3, 5 - 12),  свидетельство о постановке

на учет физического лица в налоговом органе на территории РФ о присвоении

ИНН, страховое свидетельство пенсионного страхования.

Ответственность за достоверность данных возлагается на заявителя.

Заявление принимается к рассмотрению при условии заполнения всех строк.

________________                                     ____________________

     Дата                                                   Подпись

(1) Заполняется, если заведена книжка в банке;

(2) Заполняется, если открыта карточка в банке;

(3) В соответствии с паспортом.