Приложение N 2. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Принятие решения
о переводе жилого помещения
в нежилое помещение и нежилого
помещения в жилое помещение"

                                          Главе администрации

                             ____________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                                   Заводоуковского городского округа

                             ____________________________________________

                                      муниципального образования)

                             ____________________________________________

                              Заявление

  о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

От ______________________________________________________________________

   (указывается собственник жилого помещения или уполномоченное им лицо,

_________________________________________________________________________

         либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

                     собственности двух и более лиц

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание: Для  физических   лиц указываются:  фамилия,   имя, отчество,

реквизиты документа,  удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан), место  жительства,   номер   телефона;   для уполномоченного лица

указываются фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности,

которая   прилагается   к   заявлению. Для   юридических лиц указываются:

наименование,  организационно-правовая   форма, адрес   места нахождения,

номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять

интересы   юридического   лица,   с   указанием   реквизитов   документа,

удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого (нежилого) помещения: ______________________

                                               (указываются полный адрес:

_________________________________________________________________________

    субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

_________________________________________________________________________

     улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого помещения: _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу перевести ____________________________________________________

                   (перевод жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое)

________________________________________________________________________,

                 помещение - нужное указать, цель перевода)

принадлежащего на основании _____________________________________________

              (правоустанавливающие документы, N, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

согласно прилагаемому  проекту (проектной  документации) переустройства и

(или) перепланировки переводимого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _______ 20__ г.

по "____" __________ 20__ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ____ по _____ часов

в _____________________ дни.

Обязуюсь:

     - осуществить   ремонтно-строительные  работы   в    соответствии  с

проектом (проектной документацией);

     - обеспечить    свободный      доступ     к     месту     проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     - осуществить  работы   в  установленные   сроки  и   с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) правоустанавливающие    документы    на  переводимое    помещение

(подлинники  или  засвидетельствованные в нотариальном порядке копии); на

__________ листах;

     2) план  переводимого   помещения  с  его  техническим  описанием (в

случае,  если  переводимое  помещение является жилым, технический паспорт

такого помещения); на ___________ листах;

     3) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение;

     4) подготовленный  и   оформленный  в  установленном  порядке проект

переустройства  и  (или)  перепланировки  переводимого помещения в полном

объеме  (в  случае,  если переустройство и (или) перепланировка требуются

для  обеспечения  использования  такого  помещения  в качестве жилого или

нежилого помещения), на _________ листах.

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" ________ 20___ г. _________________ _______________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ________ 20 __ г. ________________ ________________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме  "___" _______________________ 20____ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов "___" __________________ 20____ г.

                                       N _________________

Расписку получил                    "____" ____________________ 20____ г.

                                     ____________________________________

                                               (подпись заявителя)

___________________________________________

         (должность, Ф.И.О.

____________________________________________ ____________________________

должностного лица, принявшего заявление)                (подпись)