Приложение. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Согласование переустройства
и (или) перепланировки
жилого помещения"

                             Главе администрации Заводоуковского

                             ____________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                             городского округа   В.В. Гетте

                             ____________________________________________

                                     муниципального образования)

                               Заявление

       о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

   помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

         либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

_________________________________________________________________________

                       представлять их интересы)

Примечание: Для  физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан), место жительства,  номер телефона; для представителя  физического

лица   указываются   фамилия,   имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности,  которая  прилагается  к  заявлению.  Для  юридических  лиц

указываются:  наименование,  организационно-правовая форма,  адрес  места

нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,  уполномоченного

представлять   интересы   юридического   лица,  с  указанием   реквизитов

документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

                                           (указываются полный адрес:

_________________________________________________________________________

   субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

_________________________________________________________________________

    улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого помещения: _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                     (переустройство, перепланировку, переустройство

___________________________________________ жилого помещения, занимаемого

    и перепланировку - нужное указать)

на основании ____________________________________________________________

           (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное

_________________________________________________________________________

                               указать)

согласно прилагаемому  проекту  (проектной  документации)  переустройства

и (или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ______ 20__ г.

по "___"______ 20__ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ по ________

часов в _____________________ дни.

     Обязуюсь:  - осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии

с проектом (проектной документацией);

     - обеспечить     свободный      доступ    к    месту      проведения

ремонтно-строительных   работ    должностных    лиц    органа    местного

самоуправления муниципального  образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     - осуществить  работы  в  установленные  сроки   и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство   и   (или)   перепланировку   получено

от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя  жилого

помещения по договору социального найма от "___"________ _____ г. N ____:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

* Подписи   ставятся  в  присутствии  должностного   лица,   принимающего

документы. В ином случае представляется  оформленное  в  письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное  нотариально,  с  проставлением  отметки

об этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

          (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа

__________________________________________________ на ___________ листах;

на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

подлинник или нотариально заверенная копия;

     2) проект        (проектная       документация)       переустройства

и (или) перепланировки жилого помещения на __________ листах;

     3) технический паспорт переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого

жилого помещения на ___________ листах;

     4) заключение  органа  по  охране  памятников  архитектуры,  истории

и     культуры     о     допустимости      проведения      переустройства

и (или) перепланировки жилого помещения (предоставляется в случаях,  если

такое  жилое  помещение  или  дом,  в  котором  оно  находится,  является

памятником архитектуры, истории или культуры) на _______ листах;

     5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих  членов

семьи   нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку   жилого

помещения, на __________ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                             (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*.

"___" ________ 20__ г. _________________  _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"___" ________ 20__ г. _________________  _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя

"___" ________ 20__ г. _________________  _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя

_________________________________________________________________________

* При пользовании жилым  помещением  на  основании  договора  социального

найма   заявление   подписывается   нанимателем,   указанным  в  договоре

в   качестве   стороны,   при   пользовании  жилым  помещением  на  праве

собственности - собственником (собственниками).

_________________________________________________________________________

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "____"______________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов "____"_______________ 20__ г.

                                       N _________________

Расписку получил                       "____"_______________ 20__ г.

                                       __________________________________

                                                (подпись заявителя)

________________________________________

          (должность, Ф.И.О.

________________________________________   ______________________________

должностного лица, принявшего заявление)             (подпись)