Приложение N 3. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением Администрации г. Ялуторовска от 11 октября 2012 г. N 795-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Зачисление в общеобразовательное
учреждение"
(с изменениями от 11 октября 2012 г.)

                                  Директору _____________________________

                                                   (фамилия, и.о.)

                                  _______________________________________

                                     (наименование общеобразовательного

                                                 учреждения)

                                  _______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество законного

                                       представителя ребенка (отца,

                                    матери, опекуна, приемного родителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу принять в ______ класс моего сына, дочь (опекаемого) _________

     Ознакомлен с локальными актами образовательного учреждения:

     - уставом школы _________________________,

     - лицензией на право ведения образовательной деятельности _________,

     - свидетельством  о  государственной  аккредитации  образовательного

учреждения

     Форма обучения _____________________________________________________

"___"_______20___ года             ______________________________________

                               подпись родителя (законного представителя)

                                СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

в _______________________________________________________________________

                   (наименование и адрес учреждения)

     Фамилия,   имя,  отчество,  паспортные  данные  родителя  (законного

представителя)

     Дата рождения ______________________________________________________

     Ф.И.О. ребенка (детей) _____________________________________________

     Почтовый   и/или  электронный  адрес,  контактный  телефон  родителя

(законного представителя) _______________________________________________

     В  соответствии с Федеральным законом N 152-ФЗ от 27.07.2006 года "О

персональных  данных"  выражаю свое согласие на обработку образовательным

учреждением ____________________________________________________________,

                            (наименование учреждения)

     в  том числе в автоматизированном режиме, моих персональных данных и

данных  моего  ребенка,  в  целях предоставления мне муниципальной услуги

"Зачисление в общеобразовательное учреждение".

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие:

фамилия,  имя,  отчество,  год,  месяц,  дата  и  место  рождения, адрес,

семейное, социальное положения, состав семьи.

     Подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих действий с

персональными    данными:  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передача),  обезличивание,  блокирование, уничтожение персональных

данных,  а  также  иных  действий, необходимых для обработки персональных

данных в рамках предоставления муниципальной услуги.

     Настоящее  согласие действует до выбытия ребенка из образовательного

учреждения.

"___"_______20___ года            _______________________________________

                               подпись родителя (законного представителя)