Приложение 5. Акт выездной проверки обоснованности обращения потребителя по вопросу надежности теплоснабжения

Приложение 5
к Порядку

                                  АКТ

          выездной проверки обоснованности обращения потребителя

                    по вопросу надежности теплоснабжения

"____" ____________201___ г.              Время проверки: _____ г. Тюмень

     Уполномоченным должностным лицом____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., занимаемая должность)

в присутствии*(1) _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. представителя теплоснабжающей (теплосетевой) организации)

     на  основании обращения потребителя произвел проверку обоснованности

обращения потребителя по вопросу надежности теплоснабжения по адресу ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Проверкой установлено: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение:  (протоколы,     заключения,     фото,      видеосъемка,

инструментальная  съемка, объяснения и (или) замечания по содержанию акта

и (или) в отношении проводимой проверки, замеры температуры)

_________________________________________________________________________

Акт подписали: _____________________            _________________________

                     (подпись)                    (расшифровка подписи)

Представитель

теплоснабжающей

(теплосетевой) организации*(2): ______________   ________________________

                                   (подпись)       (расшифровка подписи)

*(1) при согласовании

*(2) в   случае   отказа  от  подписания  представителем  теплоснабжающей

(теплосетевой)   организации   акта - ставится   соответствующая  отметка

уполномоченным должностным лицом.