Приложение. Форма заявления

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 3 июня 2015 г. N 233-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к порядку
согласования нормативов потерь
общераспространенных полезных
ископаемых, превышающих по величине
нормативы, утвержденные в составе
проектной документации при добыче
технологически связанных
с принятой схемой и технологией
разработки месторождений
(с изменениями от 3 июня 2015 г.)

                             Форма заявления

                     (на фирменном бланке заявителя)

     Наименование заявителя

                                              Директору Департамента

                                              недропользования и экологии

                                              Тюменской области

         адрес, индекс

         телефон, факс

электронный адрес (при наличии)

от ______________ N ___________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    согласовать   нормативы  потерь,  превышающие  по  величине

нормативы,  утвержденные  в  составе  проектной  документации  при добыче

___________________ (вид полезного ископаемого) на месторождении (участке

недр) ___________________ (название), лицензия N____________ на 20___ год

в соответствии с планом развития горных работ в размере ________%.

     Прилагаемые материалы:

     1. Копия проекта разработки месторождения (участка недр) на ________

листах в 1 экз.;

     2. Копия  плана  развития   горных  работ   на  предстоящий  год  по

рассматриваемому месторождению (участку недр) на _______ листах в 1 экз.;

     3. Копия горноотводного акта на _______ листах в 1 экз.;

     4. Пояснительная  записка  по  обоснованности   расчетов  нормативов

потерь,   превышающих  по  величине  нормативы,  утвержденные  в  составе

проектной документации при добыче на _______ листах в 1 экз.;

     5. Материалы,  записанные  на  электронном  носителе  с  электронной

цифровой подписью (CD-R/RW, DVD-R/RW или карты памяти).

Ф.И.О., должность и подпись уполномоченного лица заявителя