Приложение N 1. Заявление о бесплатном предоставлении земельного участка

Приложение N 1

                                               Главе Ялуторовского района

                                                            М.Е. Шарашину

                              ___________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                              ___________________________________________

                              проживаю (щего, щей) по адресу:

                              ___________________________________________

                              Паспорт: __________________________________

                              ___________________________________________

                                 (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                                  Способ уведомления о принятых решениях:

                              ___________________________________________

                                 (по телефону, посредством направления

                                        электронного сообщения,

                                         почтовым отправлением

                                      с уведомлением о вручении)

                              Почтовый адрес: ___________________________

                              ___________________________________________

                              Контактный телефон: _______________________

                              Адрес электронной почты: _________@________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

            О БЕСПЛАТНОМ ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА

Прошу принять нашу семью в составе:

- родители (одинокая мать/отец):

1. ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

2. ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

- дети (в том числе усыновленные, пасынки и падчерицы):

1. ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

3. __________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

на учет в целях бесплатного предоставления в общую долевую  собственность

земельного участка для __________________________________________________

                            (указать цель: индивидуального жилищного

                              строительства, дачного строительства)

Место жительства многодетной семьи за 5 лет, предшествующих  дате  подачи

заявления: ______________________________________________________________

На дату подачи настоящего заявления:

1) все члены семьи являются гражданами Российской Федерации;

2) родители (одинокая мать/отец) проживают в Тюменской области  не  менее

5 лет;

3) многодетной  семье  дачные  земельные участки либо  земельные  участки

для индивидуального жилищного строительства бесплатно не предоставлялись.

К заявлению прилагаются:

1. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

2. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

3. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

4. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

5. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

6. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

_______________/____________________              ___ ___________ 20__ г.

  (подпись)    (расшифровка подписи)

_______________/____________________              ___ ___________ 20__ г.

  (подпись)    (расшифровка подписи)

Правильность сообщенных сведений подтверждаем(ю).

Предупреждены о последствиях (ответственности) за  предоставление  ложной

информации и недостоверных документов.

Ознакомлены с Законом Тюменской области от 05.10.2011 N 64 "О  бесплатном

предоставлении земельных участков гражданам, имеющим трех и более  детей"

и постановлением Правительства Тюменской области от  10.10.2011  N  340-п

"Об утверждении Положения о бесплатном предоставлении земельных  участков

гражданам, имеющим трех и более детей".

Предупреждены о том, что выявление  не  соответствующих  действительности

сведений в документах, по результатам  рассмотрения  которых  наша  семья

будет принята на  учет  в  целях  бесплатного  предоставления  земельного

участка, является основанием для снятия нашей семьи с такого учета.

Даем согласие на  обработку  своих  персональных  данных  и  персональных

данных   наших   детей,  проверку  представленных  сведений  и  получение

необходимых документов в отношении членов нашей семьи.

_________________/______________________          ___ ___________ 20__ г.

   (подпись)     (расшифровка подписи)

_________________/______________________          ___ ___________ 20__ г.

   (подпись)     (расшифровка подписи)