Приложение N 3. Образец заполнения заявления о выплате единовременной материальной помощи отдельным категориям граждан категориям граждан в рамках программы "Сотрудничество"

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 10 апреля 2017 г. N 13-р настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении 10 календарных дней со дня официального опубликования названного распоряжения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Регламенту
(с изменениями от 15 мая,
5 декабря 2013 г., 10 апреля 2017 г.)

                                           Образец заполнения заявления

                                           В Управление социальной защиты

                                           г. Тюмени и Тюменского района

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о выплате единовременной материальной помощи отдельным

        категориям граждан категориям граждан в рамках программы

                           "Сотрудничество"

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ___ Иванов Иван Иванович ________

-------------------------------------------------------------------------

   (заполняется в случае подачи заявления представителем гражданина)

представляю интересы ____________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество без сокращений)

на основании ____________________________________________________________

                  (наименование документа, подтверждающего полномочия

                        представителя, законного представителя)

проживаю по адресу: почтовый индекс _______________ регион, район, город,

иной населенный пункт _______________________ улица ____________________,

номер дома ____________, корпус _______________, квартира _______________

-------------------------------------------------------------------------

Документ, удостоверяющий личность ______________ паспорт ________________

                                              (наименование)

Адрес регистрации  по  месту жительства (пребывания) __625000, г. Тюмень,

ул. Республики, 152, кв. 18 _____________________________________________

Адрес фактического проживания (заполняется в случае проживания по адресу,

отличному от адреса по месту жительства)_________________________________

Телефон____2222222222________________

     1.   Заполняется  гражданином,  постоянно  проживающим  в  Тюменской

области:

     Сообщаю,        что     являюсь    неработающим    пенсионером    по

старости/инвалидности,  имею  стаж  работы  в  организациях на территории

ЯНАО 15 и более/ 10 и более календарных лет (нужное подчеркнуть)

     Заявляю,  что  по  трудовому договору, договору гражданско-правового

характера    не    работаю,    деятельность  в  качестве  индивидуального

предпринимателя,  адвоката,  нотариуса,  занимающегося частной практикой,

не  осуществляю,  к  иным физическим лицам, профессиональная деятельность

которых  в  соответствии с федеральными законами подлежит государственной

регистрации и (или) лицензированию, не отношусь.

     2. Заполняется   гражданином,   временно   пребывающим  в  Тюменской

области:

     Сообщаю,  что  имею   регистрацию по месту постоянного  проживания в

Ямало-Ненецком автономном округе по адресу:______________________________

                          (населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

временно пребываю в Тюменской области в связи с _________________________

                                                    (цель пребывания)

с ____________ в ________________________________________________________

     (дата)                    (место временного пребывания)

     Документ,   подтверждающий   временное   пребывание   на  территории

Тюменской области _______________________________________________________

                                (наименование документа)

     Прошу выплатить материальную помощь в размере 5000 (пять тыс. руб.),

в связи с:

     (  )  возникновением  чрезвычайной ситуации (пожар, наводнение, иное

стихийное бедствие);

     (V)    оплатой    медицинских   услуг,  в  том  числе  приобретением

лекарственных препаратов по рецепту врача;

     ( ) приобретением продуктов питания, одежды, обуви, топлива;

     (  )  приобретением  (ремонтом)  бытовой  техники,  необходимой  для

жизнеобеспечения граждан;

     (  )  оплатой  проезда  к месту постоянного жительства (для временно

пребывающих граждан на территории Тюменской области)

Дополнительная   информация  (почему  возникла нуждаемость в материальной

помощи):______ в связи с недостатком собственных денежных средств для ___

_ приобретения дорогостоящих лекарственных препаратов по рецепту врача __

Сообщаю, что ранее получал (-а) материальную помощь ___ не получал ______

                                        (от кого, когда, в каком размере)

Прошу выплатить материальную помощь:

- через почтовое отделение связи ( )  по адресу регистрации ( )

- на счет в банке (V)                 фактического проживания ( )

     Уведомление о результатах рассмотрения  заявления прошу направить по

адресу*(1)_______________________________________________________________

                      (Почтовый адрес или электронный адрес)

     Проведение проверки (комиссионного обследования) возможно __________

(указывается дата в течение 12 рабочих дней со дня подачи заявления).

     Я  предупрежден(-а),  что  не  предоставление возможности проведения

проверки    (комиссионного    обследования)   фактических  обстоятельств,

изложенных  мною  в  заявлении,  являются основанием для отказа в выплате

единовременной материальной помощи.

     Я    предупрежден    (-а)    об   ответственности  за  достоверность

представленных  сведений и документов. Правильность сведений и документов

подтверждаю.

___ 10.09.2016 ________________             ________ Иванов _____________

          (дата)                                     (подпись)

Заявление гр. ___ Иванова Ивана Ивановича _______________________________

с приложением документов на 17 л.:

1. _Копия паспорта_______________________________________________________

2.__Копия трудовой книжки________________________________________________

3._Справка о банковских реквизитах_______________________________________

4.__Копия медицинского заключения________________________________________

5.___Копия рецепта_______________________________________________________

принято "_10__" ____09________ 20_16_ г. и зарегистрировано под N _95____

___Петрова Анна Ивановна___Петрова_______________________________________

         (Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                             линия отреза

                               РАСПИСКА

Заявление гр. ___ Иванова Ивана Ивановича _______________________________

с приложением документов на 17 л.________________________________________

принято "_10__" ____09________ 2016 г. и зарегистрировано под N ___ 95 __

____ Петрова Анна Ивановна ___ Петрова __________________________________

(подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок 88888888888

     *(1)  На  почтовый адрес заявителя уведомление направляется только в

случае  отказа  в  предоставлении государственной услуги. В случае подачи

заявления    в    электронной    форме  уведомление  о  принятом  решении

направляется  через личный кабинет федерального или регионального портала

и  (или)  путем  отправки  сообщения  на  электронный  адрес заявителя, в

случае указания его при подаче заявления.