Приложение N 4. Заявление о предоставлении единовременной материальной помощи или единовременного пособия

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 6 января 2018 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 26 декабря 2017 г. N 40-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к Регламенту(с изменениями от 24 июля 2015 г.,
26 декабря 2017 г.)

                                В _______________________________________

                                           (наименование территориального

                                _________________________________________

                                управления (отдела управления) социальной

                                _________________________________________

                                                        защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении единовременной материальной помощи

                       или единовременного пособия

Ф. И. О. ________________________________________________________________

Ф. И. О. представителя гражданина _______________________________________

Адрес (согласно регистрации) гражданина _________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания гражданина ________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес (согласно регистрации) представителя гражданина ___________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания представителя гражданина __________________

_________________________________________________________________________

     Прошу    предоставить    единовременную    материальную    помощь  /

единовременное пособие:

     1. в связи с гибелью (смертью) _____________________________________

________________________________________________________________________,

         (Ф. И. О. погибшего, родственные отношения с погибшим)

который (-ая) являлся (ась) (нужное подчеркнуть):

     /-\

     \-/ сотрудником   государственного  учреждения   Тюменской  области,

выполняющего  работы  по тушению лесных пожаров и осуществлению отдельных

мер пожарной безопасности в лесах,

_________________________________________________________________________

                (наименование государственного учреждения)

и погиб (-ла) при исполнении должностных обязанностей;

     /-\

     \-/ сотрудником   государственного   учреждения  Тюменской  области,

выполняющего  задачи  по  охране,  контролю и регулированию использования

объектов животного мира и среды их обитания

_________________________________________________________________________

                (наименование государственного учреждения)

и погиб при исполнении должностных обязанностей;

     /-\

     \-/ работником  медицинской   организации   государственной  системы

здравоохранения Тюменской области, ______________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

и погиб при исполнении трудовых обязанностей или профессионального  долга

во время оказания медицинской помощи или проведения научных исследований;

     /-\

     \-/ народным дружинником ___________________________________________

                                   (наименование народной дружины)

и  погиб  (умер)  при  исполнении  обязанностей  по  охране общественного

порядка, вследствие увечья (ранения, травмы, контузии)  либо заболевания,

полученного в период осуществления обязанностей народного дружинника;

     Сведения    о  членах  семьи  погибшего  (умершего)  (заполняется  в

отношении членов семьи одной очереди):

Ф. И. О. членов семьи <*>	Дата рождения
несовершеннолетние дети, дети старше 18 лет, ставшие инвалидами до достижения ими возраста 18 лет (указываются также дети от других браков при наличии информации)
нетрудоспособные родители погибшего (умершего)
дети в возрасте от 18 до 23 лет, обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения (указываются также дети от других браков при наличии информации)
трудоспособные родители погибшего (умершего)

     <*>    В    отношении  ребенка  в  данной  графе  также  указывается

наименование  органа,  выдавшего  свидетельство  о рождении (усыновлении)

ребенка,    в    отношении  родителей  указывается  наименование  органа,

выдавшего  свидетельство  о  рождении  (усыновлении) погибшего (умершего)

гражданина  (сведения указываются в случае, если свидетельство о рождении

(усыновлении),    свидетельство    о    заключении  брака  заявителем  не

представляются).

     2.  В  связи  с  причинением  мне,  представляемому мною гражданину,

являющемуся  народным  дружинником, при исполнении обязанностей по охране

общественного  порядка  тяжкого  вреда  здоровью, повлекшего значительную

стойкую  утрату общей трудоспособности не менее чем на одну треть и (или)

инвалидность.

     Прошу    выплатить    мне    единовременную  материальную  помощь  /

единовременное пособие через ____________________________________________

                           (номер почтового отделения или название банка)

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес *(1) _______

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес, электронный адрес)

______________________                                      _____________

       (дата)                                                 (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

               заполняется специалистом Управления, Центра

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление: _____________________________

                                               (Ф. И. О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                РАСПИСКА

Заявление _______________________________________________________________

                                   (Ф. И. О.)

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

____________________       ______________________________________________

     (подпись)              (Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ____________________

     *(1)  На  почтовый адрес заявителя уведомление направляется только в

случае  отказа  в  предоставлении  меры  социальной  поддержки.  В случае

подачи  заявления  в  электронной  форме  уведомление  о принятом решении

направляется  через личный кабинет федерального или регионального портала

и  (или)  путем  отправки  сообщения  на  электронный  адрес заявителя, в

случае указания его при подаче заявления.