Приложение N 2. Заявление о назначении пособия родителю (вдове) погибшего (умершего) военнослужащего, сотрудника органов внутренних дел

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 2 января 2018 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 22 декабря 2017 г. N 39-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Регламенту
(с изменениями от 22 декабря 2017 г.)

                                В _______________________________________

                                _________________________________________

                                (наименование территориального управления

                                  (отдела) социальной защиты населения)

                               Заявление

       о назначении пособия родителю (вдове) погибшего (умершего)

           военнослужащего, сотрудника органов внутренних дел

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес (согласно регистрации) ____________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

Телефон _______________________ Электронный адрес _______________________

-------------------------------------------------------------------------

     Заполняется  в  случае  представления интересов гражданина, имеющего

право на пособие, третьим лицом:

ФИО (без сокращения) представителя гражданина, дата рождения: ___________

_________________________________________________________________________

Адрес проживания представителя гражданина: ______________________________

_________________________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

     Прошу  назначить  мне/представляемому  мной  гражданину  пособие как

родителю    (вдове)    погибшего   (умершего)  военнослужащего  в  период

прохождения  военной  службы  по  призыву (контракту), сотрудника органов

внутренних дел ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. погибшего военнослужащего, сотрудника органов внутренних дел,

    родственные отношения, период прохождения военной службы, место

                           прохождения военной службы)

     Сообщаю,    что    я/представляемый  мной  гражданин  от  выполнения

обязанностей   родителя  не  уклонялся,  родительских  прав  в  отношении

погибшего    (умершего)    не   лишен  (заполняется  родителем  погибшего

(умершего) военнослужащего либо его представителем) _____________________

                                                         (подпись)

Информация о выданных документах:

свидетельство о рождении (о заключении брака)

_________________________________________________________________________

               (наименование органа, выдавшего документ)

справка военкомата (органов внутренних дел)

_________________________________________________________________________

       (наименование военного комиссариата, органа внутренних дел,

                          выдавшего документ)

Способ выплаты (нужное отметить):

/-\

| | через почтовое отделение связи

\-/

/-\

| | по адресу регистрации

\-/

/-\

| | фактического проживания

\-/

/-\

| | на счет в банке

\-/

В случае отказа уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес, электронный адрес)

     Обязуюсь  извещать  органы социальной защиты населения о наступлении

обстоятельств,  влияющих  на  выплату пособия (выезд за пределы Тюменской

области,  вступление в повторный брак) в сроки, установленные действующим

законодательством.

Дата _______________                          Подпись ___________________

_________________________________________________________________________

    Заполняется специалистом управления социальной защиты населения

Заявление гр. _______________________ с приложением документов __________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

(Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                             линия отреза

                                РАСПИСКА

Заявление гр. ___________________________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ года и зарегистрировано под N ___________

_______________________________ _________________________________________

         (подпись)              Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _________________________________