Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Ишима от 2 сентября 2013 г. N 1060 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Регламенту
(с изменениями от 2 сентября 2013 г.)

                                                       Главе города Ишима

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                       (наименование организации, юридический адрес,

                    _____________________________________________________

                     реквизиты (ИНН, ОГРН) - для юридических лиц, Ф.И.О.,

                    _____________________________________________________

                      данные документа, удостоверяющего личность, место

                    _____________________________________________________

                    жительства - для физических лиц, телефон, факс, адрес

                    _____________________________________________________

                     электронной почты указываются по желанию заявителя)

                               Заявление

     В   соответствии   с   Градостроительным   кодексом   РФ,  Правилами

землепользования  и  застройки муниципального образования городской округ

город  Ишим, утвержденными решением Ишимской городской Думы от 25.12.2009

N 350,   прошу    предоставить    разрешение   на условно разрешенный вид

использования земельного участка или объекта капитального строительства -

_________________________________________________________________________

    (указывается условно разрешенный вид использования, предусмотренный

                   градостроительным регламентом Правил)

по адресу: ______________________________________________________________

     1. * Правоустанавливающим документом на земельный участок является:

_________________________________________________________________________

   (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

_________________________________________________________________________

          документа, информацию о государственной регистрации,

________________________________________________________________________.

              в случаях, установленных законодательством)

     2. Расположение   земельного    участка   подтверждается кадастровым

паспортом земельного участка ____________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать кадастровый номер земельного участка, дату постановки на

  кадастровый учет согласно кадастровому паспорту земельного участка или

                кадастровой выписке о земельном участке)

отражающим границы земельного участка на бумажном носителе ______________

_________________________________________________________________________

(необходимо указать наименование, дату, номер и наименование организации,

                 подготовившей документ (выкопировку))

     3. * На    земельном   участке   расположены   объекты  капитального

строительства: __________________________________________________________

               (указать вид объекта, наименование правоустанавливающего

               документа на объекты капитального строительства документа,

                наименование органа, выдавшего документы, дату и номер

                                 выдачи документа)

_________________________________________________________________________

     4. Соответствие   земельного   участка    или   объекта капитального

строительства санитарно-эпидемиологическим требованиям подтверждается ___

_________________________________________________________________________

  (указать вид документа, его дату и номер, а также наименование органа,

   уполномоченного на выдачу заключений о соответствии земельного участка

                 или объекта капитального строительства)

_________________________________________________________________________

     * документы предоставляются по желанию заявителя

      Я, ________________________, даю согласие на обработку персональных

              ФИО заявителя

данных,   в   соответствии   со  ст. 9  Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных"

      Подпись заявителя ________________ /ФИО/     Дата _________________

      Личность   заявителя   установлена,   подлинность подписи заявителя

удостоверяю:

      Подпись специалиста ________________ /ФИО/   Дата _________________