Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 22 октября 2012 г. N 434-п

Приложение
к Положению
о единовременном денежном пособии
в случае гибели работника государственной
организации здравоохранения,
находящейся в ведении Тюменской
области, при исполнении им трудовых
обязанностей или профессионального
долга во время оказания медицинской
помощи или проведения
научных исследований

                                             В Управление социальной

                                             защиты населения

                                             ____________________________

                                                    (города, района)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               о выплате единовременного денежного пособия

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность ____________________ _______ __________

                                     вид документа      серия     номер

_________________________________________________________________________

                          кем выдан дата выдачи

Адрес (согласно регистрации) ____________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

Прошу выплатить единовременное денежное пособие в связи с гибелью

________________________________________________________________________,

             Ф.И.О. погибшего, родственные отношения с погибшим

который(ая)   являлся(ась)   работником    государственной    организации

здравоохранения, находящейся в ведении Тюменской области, _______________

_________________________________________________________________________

        наименование государственной организации здравоохранения

и погиб(ла)  при  исполнении трудовых обязанностей  или профессионального

долга  во  время  оказания  медицинской  помощи  или  проведения  научных

исследований

на себя _________________________________________________________________

и на несовершеннолетних детей погибшего(ей) _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу выплатить пособие через ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     (номер почтового отделения или название банка, БИК, номер счета)

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _________________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

Я  уведомлен,  что  мои персональные данные  могут  быть переданы  другим

учреждениям (организациям) с целью предоставления в моих интереса данного

пособия.

_______________                                        __________________

    (дата)                                                 (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

_____________________________ (подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

___________________________ (подпись специалиста, принявшего заявление)".