Приложение N 2. Бланк реквизитов физического лица

Приложение N 2
к административному регламенту
"Порядок предоставления гражданам
земельных участков для целей, не связанных
со строительством - для ведения
личного подсобного хозяйства"

                                      Руководителю Уполномоченного органа

БЛАНК                                 ___________________________________

РЕКВИЗИТОВ                                         (Ф.И.О.)

ФИЗИЧЕСКОГО

ЛИЦА                                 от__________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя

                                                без сокращений)

                                     серия_________N_____________________

                                            (серия и номер паспорта)

                                     выдан: "   "       _   _   ___  года

                                             (дата выдачи паспорта)

                                     ____________________________________

                                        (наименование органа, выдавшего

                                                     паспорт)

                                     Зарегистрирован по адресу:__________

                                     ____________________________________

                                     Место фактического проживания:______

                                     ____________________________________

                                     ИНН заявителя:______________________

                                     тел.________________________________

     1. Почтовый адрес для направления корреспонденции:

Область _________________________________________________________________

Район ___________________________________________________________________

Населенный пункт ________________________________________________________

Улица ___________________________________________________________________

Дом, корпус, квартира ___________________________________________________

     2. Контактные данные:

(указываются для ускорения разрешения вопросов, связанных с рассмотрением

заявления)

Контактные телефоны: ____________________________________________________

Факс: ___________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

     3. Банковские реквизиты физического лица (при наличии):

(указываются для возврата платежей при переплате арендной платы за землю)

Расчетный счет N ________________________________________________________

В банке _________________________________________________________________

Местонахождение банка ___________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

к/с _____________________________________________________________________

Достоверность указанных выше сведений подтверждаю.

_________________________________________________________________________

(дата и месяц заполнения)         (подпись)         (расшифровка подписи)

Заполняется при заполнении представителем заявителя.

Представитель ___________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)

по доверенности _________________________________________________________

                         (номер и дата выдачи доверенности)