Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
"Порядок предоставления гражданам
земельных участков для целей, не связанных
со строительством - для ведения
личного подсобного хозяйства"

                                    Главе администрации Ишимского

                                    муниципального района

                                    С.Б. Вотякову

                                    от___________________________________

                                    _____________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество заявителя

                                                          без сокращений)

                                    серия_________N______________________

                                            (серия и номер паспорта)

                                    выдан: "    "       _   _   ___  года

                                              (дата выдачи паспорта)

                                    _____________________________________

                                          (наименование органа, выдавшего

                                                                 паспорт)

                                    Зарегистрирован по адресу:___________

                                    _____________________________________

                                    Место фактического проживания:_______

                                    _____________________________________

                                    ИНН

                                    заявителя:___________________________

                                    тел._________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить земельный участок, находящийся по адресу:

_________________________________________________________________________

площадью___________ предназначенный  для   ведения   личного   подсобного

хозяйства, в аренду на срок _____________________

_____________________                            ________________________

      (дата)                                             (подпись)

В  соответствии  с  п. 2. ст. 6, ст. 9 и ст. 13  Федерального закона   от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях заключения  со  мной

договора  и  ведения    муниципальной   информационной   системы    учёта

и   начисления  арендных  платежей,  указанных  в  настоящем   заявлении,

на обработку своих персональных данных, ______________________, согласен.