Приложение N 5. Заявление о возврате денежных средств, уплаченных за предоставление сведений, содержащихся в автоматизированной информационной системе обеспечения градостроительной деятельности

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление сведений,
содержащихся в информационной
системе обеспечения
градостроительной деятельности"

                                           Главе администрации Тюменского

                                                    муниципального района

                                                           В.Н. Гультяеву

                             ____________________________________________

                             наименование организации, юридический адрес,

                             ____________________________________________

                                реквизиты (ИНН) - для юридических лиц,

                             ____________________________________________

                                       Ф.И.О., адрес регистрации

                             ____________________________________________

                               по месту жительства - для физических лиц.

                             ____________________________________________

                                             Почтовый адрес

                             ____________________________________________

                               (Номер телефона, факс, адрес электронной

                                почты указываются по желанию Заявителя)

                                Заявление

   о возврате денежных средств, уплаченных за предоставление сведений,

         содержащихся в автоматизированной информационной системе

                обеспечения градостроительной деятельности

Прошу вернуть денежные средства в

сумме __________________________________________________________________,

                                 (сумма прописью)

перечисленные мною в ____________________________________________________

                           (наименование органа, получателя платежа)

за предоставление сведений, содержащихся в ИСОГД по заявлению вх. N _____

от _____________.

Копия платежного документа о проведенной оплате от ____________ N _______

прилагается.

Лицевой счет N __________________________________________________________

Реквизиты банка _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата _______________                               Подпись ______________