Приложение 6

Приложение 6
к постановлению
Администрации
г. Тюмени
от 19 ноября 2012 г. N 136-пк

Приложение 16
к Регламенту

                                        Форма заявления юридического лица

                                            (на бланке юридического лица)

                                        Главе Администрации города Тюмени

                                        _________________________________

                               Заявление

     Прошу предоставить земельный участок площадью ___________________ ,

в аренду сроком на _____________________________ под временный объект, для

размещения временного объекта (нужное подчеркнуть) _______________________

__________________________________________________________________________

                   (функциональное назначение объекта)

расположенного в г. Тюмени, ______________________________________________

__________________________________________________________________________

  (в случае нового размещения временного объекта указываются адресные или

__________________________________________________________________________

      иные ориентиры земельного участка, кадастровый номер при наличии)

и заключить ________________________________________________________ *(1).

                (договор о благоустройстве прилегающей территории)

Реквизиты юридического лица:

Полное наименование юридического лица____________________________________

_________________________________________________________________________

Сокращенное наименование ________________________________________________

Юридический адрес

Индекс ________________ Область __________________ Город ________________

Район _________________________ Поселок (село, деревня) _________________

Улица ________________________ дом _______ корпус ______ квартира _______

Телефоны: рабочий _________________ факс ___________

Организационно-правовая форма (ОКОПФ) ___________________________________

Почтовый адрес

Индекс ________________ Область ____________________ Город ______________

Район _________________________ Поселок (село, деревня) _________________

Улица ____________________ дом ____________ корпус ______________________

Телефоны: ____________________ факс _________________

Сведения о регистрации в ФНС России:

ИНН/ОГРН землепользователя (арендатора) _________________________________

Зарегистрирован в ФНС России ____________________________________________

Состоит на учете в ФНС России ___________________________________________

Руководитель ____________________________________________________________

                (должность, фамилия, имя, отчество - полностью, подпись)

телефон _____________________ факс ___________________

Представитель по

доверенности ____________________________________________________________

                (должность с указанием наименования юридического лица,

                        фамилия, имя, отчество - полностью)

                          Дата заполнения "_____" "___________" 20___ г.

*(1) - указывается по желанию заявителя

                                               Обратная сторона заявления

                  Схема местоположения земельного участка