Приложение 7

Приложение 7
к постановлению
Администрации
г. Тюмени
от 19 ноября 2012 г. N 136-пк

Приложение 17
к Регламенту

                                                          Форма заявления

                                         индивидуального предпринимателя,

                                                         физического лица

                                        Главе Администрации города Тюмени

                               __________________________________________

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество полностью,

                                          дата и место рождения)

                               паспорт серия ______________ N ___________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                              (кем выдан)

                               зарегистрированного(ой) по адресу: _______

                               __________________________________________

                                          (место регистрации)

                               проживающий(ая) по адресу: _______________

                               __________________________________________

                                     (место фактического проживания)

                               номер телефона, адрес электронной почты __

                               __________________________________________

                                   (указывается по желанию заявителя)

                                Заявление

     Прошу предоставить земельный участок площадью __________  в аренду

сроком _____________________________ под временный объект, для размещения

временного объекта (нужное подчеркнуть) _________________________________

_________________________________________________________________________

                    (функциональное назначение объекта)

расположенного __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается адрес объекта, либо в случае размещения временного

            объекта адресные или иные ориентиры земельного участка,

_________________________________________________________________________

              кадастровый номер, если заявителю он известен)

и заключить _______________________________________________________ *(1).

               (договор о благоустройстве прилегающей территории)

"____"___________ 20___г. __________________ ____________________________

 (дата подачи заявления)       (подпись)         (расшифровка подписи)

     Заполняется   при   подписании   заявления  представителем заявителя

Представитель заявителя: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается Ф.И.О. представителя заявителя, номер и дата доверенности,

                              кем выдана)

"___" ___________ 20 г. _______________ _________________________________

                            подпись          расшифровка подписи

_________________________________________________________________________

*(1) - указывается по желанию заявителя

                                               Обратная сторона заявления

                  Схема местоположения земельного участка