Приложение 12

Приложение 12
к постановлению
Администрации
г. Тюмени
от 19 ноября 2012 г. N 136-пк

Приложение 26
к Регламенту

                                        Форма заявления физического лица,

                                          индивидуального предпринимателя

                                        Главе Администрации города Тюмени

                                      ___________________________________

                                      от гр. ____________________________

                                      ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

                                       паспорт серия _________ N ________

                                      выдан "___" ______________ 200__ г.

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                                 (кем выдан)

                                      зарегистрирован(а) по адресу:______

                                      ___________________________________

                                      место фактического проживания: ____

                                      ___________________________________

                                Заявление

     Прошу   предоставить    земельный   участок    с кадастровым номером

_____________________ площадью ___________ кв.м на праве ________________

_________________________________________________________________________

                       (вид испрашиваемого права)

для строительства ______________________________________________________,

                                      (вид объекта)

по адресу: ______________________________________________________________

"____"_______________200__

________________________________________

(подпись заявителя или доверенного лица)