Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Администрации
г. Тюмени
от 19 ноября 2012 г. N 136-пк

Приложение 2
к Регламенту

                                         Форма заявления физического лица

                                        Главе Администрации города Тюмени

                                        _________________________________

                                        от гр. __________________________

                                        _________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

                                        паспорт серия __________ N ______

                                        выдан "___" ____________ 200___г.

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                                   (кем выдан)

                                        зарегистрирован(а) по адресу:____

                                        _________________________________

                                        место фактического проживания: __

                                        _________________________________

                               Заявление

     Прошу   обеспечить   выбор   земельного   участка  и  предварительно

согласовать место размещения объекта ____________________________________

                                            (назначение объекта)

на земельном участке, расположенном _____________________________________

_________________________________________________________________________

             (предполагаемое место размещения объекта)

ориентировочной площадью _______________________________________________,

формируемом   за   счет   земельного   участка   с  кадастровым   номером

(указывается в случае, если заявителю он известен) ______________________

________________________________________________________________________.

     Обоснование примерного размера земельного участка: _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Испрашиваемое право на земельный участок: __________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (могут прилагаться технико-экономическое обоснование проекта

                 строительства или необходимые расчеты)

"____"_______________200__

________________________________________

(подпись заявителя или доверенного лица)