Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
Администрации
г. Тюмени
от 19 ноября 2012 г. N 136-пк

Приложение 3
к Регламенту

Форма заявления юридического лица

(на бланке юридического лица)

                                        Главе Администрации города Тюмени

                                        _________________________________

                                Заявление

     Прошу    обеспечить   выбор   земельного   участка  и предварительно

согласовать место размещения объекта ____________________________________

                                           (назначение объекта)

на земельном участке, расположенном _____________________________________

_________________________________________________________________________

                (предполагаемое место размещения объекта)

ориентировочной площадью _______________________________________________,

формируемом   за   счет   земельного   участка   с   кадастровым  номером

(указывается в случае, если он известен заявителю) ______________________

________________________________________________________________________.

     Обоснование примерного размера земельного участка: _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Испрашиваемое право на земельный участок: __________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (могут прилагаться технико-экономическое обоснование проекта

                 строительства или необходимые расчеты)

Реквизиты юридического лица:

Полное наименование юридического лица____________________________________

_________________________________________________________________________

Сокращенное наименование ________________________________________________

Юридический адрес

Индекс _____________ Область _________________________ Город ____________

Район _______________________ Поселок (село, деревня) ___________________

Улица ______________________________дом ______ корпус _____ квартира ____

Телефоны: рабочий _____________ факс ____________________________________

Организационно-правовая форма (ОКОПФ) ___________________________________

Почтовый адрес

Индекс ____________ Область _______________________ Город _______________

Район ______________________ Поселок (село, деревня) ____________________

Улица ______________________________ дом __________ корпус ______________

Телефоны: ____________ факс ________________

Сведения о регистрации в ФНС России:

ИНН/ОГРН землепользователя (арендатора) _________________________________

Зарегистрирован в ФНС России ____________________________________________

Состоит на учете в ФНС России ___________________________________________

Руководитель ____________________________________________________________

                (должность, фамилия, имя, отчество - полностью, подпись)

телефон _______________ факс _______________

Представитель по доверенности ___________________________________________

                                  (должность, с указанием наименования

_________________________________________________________________________

         юридического лица, фамилия, имя, отчество - полностью)

                        Дата заполнения "____" "________________" 20___ г