Приложение N 1. Заявка на получение государственной поддержки в форме субсидии

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 29 апреля 2014 г. N 219-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
предоставления государственной
поддержки социально ориентированным
некоммерческим организациям в форме
субсидии на финансовое обеспечение
грантов Губернатора Тюменской области
в сфере профилактики наркомании
и социальной реабилитации
наркозависимых
(с изменениями от 16 сентября 2013 г.,
29 апреля 2014 г.)

                                 Заявка

         на получение государственной поддержки в форме субсидии

В Департамент по спорту и молодежной политике Тюменской области
Название и описание проекта/программы		Номер гранта (заполняется Департаментом по спорту и молодежной политике Тюменской области)
Полное наименование претендента, представившего проект/программу, ИНН/КПП, ОГРН, местонахождение (с приложением заверенной копии Устава)
Банковские реквизиты претендента, представившего проект/программу
Общий объем финансирования проекта (руб.)
Информация претендента о направлениях субсидирования проекта
Объем финансирования проекта за счет предоставляемой государственной поддержки (руб.)
Дата подачи заявки "____" ________ 20___ г.
Претендент(-ты) на получение государственной поддержки согласны с условиями предоставления государственной поддержки, установленными нормативными правовыми актами Тюменской области.
Претендент, а также его подразделения (при их наличии) не находится в процессе ликвидации, в отношении него не осуществляется процедура банкротства, имущество претендента не арестовано, экономическая деятельность не приостановлена.
Задолженность по расчетам с бюджетами всех уровней и государственными внебюджетными фондами на дату представления заявки отсутствует.
Просроченная задолженность по ранее предоставленным из федерального, областного или местного бюджетов средствам на возвратной основе на дату представления заявки отсутствует.
Просроченная задолженность перед кредитными организациями на дату представления заявки отсутствует.
Ф.И.О. руководителя претендента: Контактный телефон_____________			Подпись:
Ф.И.О. главного бухгалтера: Контактный телефон _________________			Подпись: м.п.
Прохождение заявки (заполняется Департаментом по спорту и молодежной политике Тюменской области)
Дата регистрации проекта/программы "___" ________ 20__ г.
Решение, принятое экспертным советом:
Руководитель уполномоченного органа исполнительной власти	(Ф.И.О.)	(подпись)		(дата)