Приложение. Заявление спортсмена о назначении государственной спортивной стипендии

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 6 сентября 2017 г. N 453-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению
о государственных
спортивных стипендиях
в Тюменской области
(с изменениями от 1 июля 2013 г.,
11 марта 2014 г., 6 сентября 2017 г.)

                                                   Директору Департамента

                                              по спорту Тюменской области

                                           ______________________________

                               Заявление

     На  основании  Положения  о  государственных спортивных стипендиях в

Тюменской    области   прошу  назначить  мне  государственную  спортивную

стипендию с 01 января по 31 декабря 20__ года.

     Выплату  денежных  средств  прошу  осуществлять  путем зачисления на

личный банковский счет:

Полное наименование банка: ______________________________________________

ИНН банка/КПП банка: ____________________________________________________

Расчетный счет банка: ___________________________________________________

Кор. счет банка: ________________________________________________________

БИК банка: ______________________________________________________________

Номер  счета  банковской  книжки  либо  номер банковского счета (указан в

договоре с банком) __________________ _______________________________ (1)

Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________________

Паспорт (серия, номер) __________________________________________________

Выдан (кем, когда, код подразделения) ___________________________________

Адрес по месту регистрации : ________________________________________ (2)

ИНН*: _____________________________________ КОД налогового органа* ______

Номер страхового свидетельства пенсионного страхования <*> ______________

Номер контактного телефона (сотовый, домашний) <*> ______________________

Ответственность за достоверность данных возлагается на заявителя.

Я, ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

в  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ  "О персональных данных"  даю  согласие  Департаменту  по спорту

Тюменской области на автоматизированную, а также же использования средств

автоматизации  обработку  моих  персональных  данных, а именно совершение

действий, предусмотренных  пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона

от  27  июля 2006  года N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о

фактах,  событиях   и  обстоятельствах   моей  жизни,  предоставленных  в

Департамент по спорту Тюменской области.

     Согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной

форме.

________________ ____________________________

Дата ________________

     (1) Заполняется, если заведена книжка в банке либо выдана банковская

карта

     (2) В соответствии с данными паспорта

     <*> Информация, указывается спортсменом по желанию.