Приложение N 4. Регистрационная карточка-заявление судовладельца для физического лица

Приложение 4
к Правилам государственной
регистрации маломерных судов,
поднадзорных ГИМС МЧС России

 

_________________________________________

(присвоен регистрационный (бортовой) номер)

 

             Регистрационная карточка-заявление судовладельца

 

Руководителю ___________________________________________________________

            (орган государственной регистрации маломерных судов, субъект

                               Российской Федерации)

От гр-на (ки) __________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ____________ Место рождения ______________________________

                                          (субъект РФ, населенный пункт)

Гражданство ____________ Место жительства:______________________________

                                           (почтовый индекс, субъект РФ,

 

________________________________________________________________________

         район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)

 

Место работы ___________________________________________________________

Паспорт: серия _____ N ________________дата выдачи _____________________

выдан __________________________________________________________________

Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

Прошу зарегистрировать судно и право __________________________ на судно

                                           (вид права)

 

в размере _________________ на основании документов (указаны на обороте)

(размер доли в общей собственности в %)

 

Тип и модель _________________________ Название ________________________

Идентификационный (IМО)N ________ Судоверфь, место и год постройки _____

Стр. (Зав.) N ________________ Материал корпуса ________________________

Длина ___________ м, ширина ___________ м, высота борта _____________ м,

min высота надв. борта __________ м, вместимость _________________ тонн,

грузоподъемность ____________ кг, пассажировместимость ____________ чел.

Район и условия плавания _______________________________________________

Тип и марка главных двигателей или ПЛМ _________________________________

_______________________________________ количество _____________________

Заводские номера двигателей ____________________________________________

Мощность двигателей (суммарная) ___________ л.с., (___________ кВт)

Количество парусов __________, площадь парусов (суммарная) ________ м2.

Прежние регистр. N и название судна ____________________________________

Место прежней регистрации судна ________________________________________

                          орган прежней регистрации и его местоположение

 

Место постоянной стоянки судна _________________________________________

                                      наименование и адрес базы

 

Я предупрежден, что о любом  изменении сведений, включенных  в настоящую

регистрационную  карточку и судовую  книгу,  я  обязан сообщить в  орган

регистрации, в котором зарегистрировано мое судно, в течение двух недель

со дня, когда мне стало известно о таком изменении.

 

"__" __________ 20__ г.   ______________________________________________

                                  (подпись и фамилия судовладельца)

 

Оборотная сторона карточки

 

Перечень
документов, подтверждающих законность приобретения судна

 

N  п.п.	Наименование и N  документа	Наименование организации, выдавшей документ	Дата документа

 

Выдан судовой билет серии ____ N ________

Дата выдачи: "__"________ 20 г.

 

Правовые документы погашены и оставлены судовладельцу.

 

Государственный инспектор

по маломерным судам      ________________     _______________

                              подпись             фамилия