Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
муниципального специализированного
жилищного фонда"

                                  Главе города Ялуторовска

                                  _______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                  гр. ___________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                  Паспортные данные _____________________

                                            (серия, N, кем и когда выдан,

                                  _______________________________________

                                             код подразделения)

                                  Адрес регистрации _____________________

                                  _______________________________________

                                  Фактическое место проживания __________

                                  _______________________________________

                                  Телефон _______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне

_________________________________________________________________________

     жилое помещение в общежитии, служебное жилое помещение - указать

расположенное по адресу _________________________________________________

в связи с тем, что я состою в трудовых отношениях с _____________________

_________________________________________________________________________

    указать наименование учреждения, предприятия, органа власти и пр.,

на следующий состав семьи:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

"_____" ____________________ 20___ г.

_____________________________________           _________________________

               подпись                               фамилия, инициалы