Приложение N 4. Акт технического освидетельствования переправы

Приложение N 4
к пункту 5.5. Правил
(с изменениями от 19 июня 2007 г., 5 апреля 2010 г.)

                                   Акт

               технического освидетельствования переправы

_________________________________________________________________________

          (наименование водотока, место расположения переправы)

Владелец переправы, место нахождения_____________________________________

_________________________________________тел.____________________________

Фамилия, имя, отчество ответственного за пользование переправой__________

_________________________________________________________________________

                   (должность, фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

              (наименование подразделения ГИМС МЧС России)

в присутствии ответственного за пользование переправой___________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

составил настоящий акт в том, что на поименованной переправе в результате

ее технического освидетельствования установлено:

1. Переправа организована согласно_______________________________________

                                   (перечень разрешительной документации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Техническое состояние береговых сооружений ___________________________

                                             (соответствие установленным

________________________________________________________________________

                              требованиям)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Используемое плавсредство_____________________________________________

                               (тип судна, марка, грузоподъемность)

4. Регистрационный номер_________________________________________________

5. Плавсредство технически освидетельствовано___________________________

                                                   (акт N ,  дата)

6. Наличие и укомплектованность аварийно-спасательным имуществом_________

_________________________________________________________________________

            (соответствие установленным требованиям и нормам)

7. Организация пропускного режима________________________________________

                                 (соответствие установленным требованиям)

8. Наличие     информационных  материалов  по  правилам  безопасности  на

переправе _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Заключение:__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ________________________________________________________

          (должность, Ф.И.О.)                   (подпись)

     Ответственный за пользование переправой______________________(М.П.)

                                                (подпись)

"___"__________________20__ г.