Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 30 ноября 2012 г. N 492-п

Приложение N 1
к Положению
об оказании адресной социальной
помощи и предоставлении
материальной помощи
в Тюменской области

                                                             В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                               (указывается город, район)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) _________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _____________вид документа _______серия

____________ номер __________________________________________________ кем

выдан документ _____________________________ дата выдачи документа.

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического места жительства _____________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон ________________ Электронный адрес ___________________

Наименование органа, организации, располагающих сведениями  о  гражданах,

совместно зарегистрированных в жилом помещении __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (администрация МР, ГО, сельского поселения, ТРИЦ, ТСЖ, др., адрес

                         их местонахождения)

Прошу оказать адресную  социальную  помощь  в  виде  социального  пособия

_____________________________________________    (указать   сведения    о

причинах,  дающих  право  на  получение   адресной   социальной   помощи:

многодетность,  малоимущность,  безработица,  обучение  по  очной  форме,

инвалидность, пенсионный возраст и т.п.), _______________________________

(указать  наименование  и  местонахождение  образовательного  учреждения,

если ребенок достиг возраста 16 лет).

Заявляю, что за период с _________________ по ________________ совокупный

доход моей семьи, состоящей из:

Ф.И.О. членов семьи	Дата рождения	Степень родства	Документы, удостоверяющие личность и подтверждающие родственные (супружеские) отношения, серия, номер документа, наименование органа выдавшего документ, дата выдачи документа	Категория (ребенок, учащийся, инвалид, безработный и др.), наименование органа, выдавшего документ, подтверждающего данную категорию

составил:

N п/п	Вид полученного дохода за три последних месяца перед обращением	Сумма дохода, руб.	Место получения дохода (название и местонахождение организации)
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
7	Итого

Прошу выплатить адресную социальную помощь ______________________________

_________________________________________________________________________

           (N почтового отделения связи по адресу регистрации,

             фактического проживания, наименование кредитной

                       организации, БИК, N счета)

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

Я предупрежден(-а) об ответственности за предоставление ложной информации

или недостоверных (поддельных) документов. Настоящим подтверждаю, что мне

известно о том, что представление  любой  ложной  информации  может  быть

поводом для отказа  в  оказании  адресной  социальной  помощи  мне  (моей

семье). Против проверки предоставленных мною сведений не возражаю.

Дата ________________                         Подпись ___________________

Заявление гражданина

______________________________________________________

с приложением документов

__________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N

___________________

________________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                            РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" __________ 20__ г. и зарегистрировано под N _______________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)