Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 30 ноября 2012 г. N 493-п

Приложение N 9
к Порядку

_________________________________________________________________________

  (наименование органа местного самоуправления, уполномоченного органа,

                           составившего акт)

_________________________________________________________________________

                                 АКТ

       О СБОРЕ СВЕДЕНИЙ О ХОЗЯЙСТВУЮЩЕМ СУБЪЕКТЕ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕМ

              ПОСТАВКИ ТОВАРОВ И ЕГО ТОРГОВЫХ ОБЪЕКТАХ

 ________________                              "___" ____________ 20__ г.

(место составления)                                (дата составления)

_________________________________________________________________________

         (должность, Ф.И.О. должностного лица, составившего акт)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     в  соответствии  с  пунктом  20 Порядка реализации органами местного

самоуправления  переданного  государственного  полномочия по формированию

торгового    реестра   Тюменской  области,  утвержденного  постановлением

Правительством    Тюменской   области  от  22.08.2011  N  270-п,  получил

следующие сведения о хозяйствующем субъекте

_________________________________________________________________________

   (наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

и его торговых объектах:

1	Информация о хозяйствующем субъекте
1.1	Наименование организации (для юридического лица)
1.2	Торговая марка (бренд), под которой действует хозяйствующий субъект
1.3	Юридический адрес (для юридического лица)
1.4	Ф.И.О. руководителя (для юридического лица)
1.5	Индивидуальный предприниматель	Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
1.6	Место жительства физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя
1.7	Телефон, факс (для юридического лица, индивидуального предпринимателя)
1.8	Код по Общероссийскому классификатору предприятий и организаций (ОКПО)
1.9	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
1.10	Форма собственности (Код по ОКФС)
1.11	Организационно-правовая форма (Код по ОКОПФ)
1.12	Вид деятельности (Код по ОКВЭД)
1.13	Средняя численность работников хозяйствующего субъекта
1.14	Способ торговли (отметить)	с использованием торговых объектов
		без использования торговых объектов
2	Информация об объектах хозяйствующего субъекта *(1)
2.1	Наименование объекта
2.1.1	КОД ОКПО, идентификационный код территориально обособленного структурного подразделения
2.2	Фактический адрес
2.2.1	Код по ОКТМО
2.3	Телефон, факс
2.4	Основной вид деятельности
		Код по ОКВЭД
2.5	Основные показатели
2.5.1	Складское помещение
	площадь - всего (кв. м)
	на праве собственности (кв. м)
	иное законное основание, в т. ч. аренда (кв. м)
	объем (куб. м)
2.5.2	Резервуар, цистерна и другие емкости для хранения - объем (куб. м)
2.5.3	Холодильники (объем единовременного хранения товара)
	объем (куб. м)
	объем (тонн)
2.5.4	Средняя численность работников
2.6	Ф.И.О. руководителя торгового объекта

     В   соответствии  с  частью  4  статьи  20  Федерального  закона  от

28.12.2009  N 381-ФЗ  "Об основах государственного регулирования торговой

деятельности  в  Российской  Федерации",  пунктом  20  Порядка реализации

органами  местного самоуправления переданного государственного полномочия

по   формированию  торгового  реестра  Тюменской  области,  утвержденного

постановлением  Правительством  Тюменской  области от 22.08.2011 N 270-п,

полученные  сведения  подлежат внесению в сводную таблицу о хозяйствующих

субъектах,    осуществляющих    поставки    товаров    (за    исключением

производителей    товаров),   на  территории  муниципального  образования

___________________, для включения в торговый реестр Тюменской области.

Подпись должностного лица,

составившего акт                  _________________  ____________________

                                      (подпись)            (Ф.И.О.)

     *(1)    заполняется    в    отношении    каждого  торгового  объекта

хозяйствующего субъекта