Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 7 декабря 2012 г. N 509-п

                                               В отдел (сектор) по опеке,

                                     попечительству и охране прав детства

                                     ____________________________________

                                                         (города, района)

                              Заявление

           гражданина, выразившего желание стать опекуном

     или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения

    родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным

             законодательством Российской Федерации формах

Я, ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство _____________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: вид документа ________________________

серия _________ номер _______________

организация, выдавшая документ, и дата выдачи ___________________________

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

Контактный телефон_______________________________________________________

/-\ прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

\-/

/-\ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

\-/

/-\ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

\-/

/-\ прошу передать мне под опеку (попечительство)

\-/

_________________________________________________________________________

          фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                      число, месяц, год рождения

/-\ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

\-/

_________________________________________________________________________

          фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                      число, месяц, год рождения

     Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер    работы    позволяют  мне  взять  ребенка  (детей)  под  опеку

(попечительство)  либо принять в семью на воспитание в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ______________________

                                        (указывается наличие у гражданина

_________________________________________________________________________

 необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация

                 о наличии документов об образовании,

_________________________________________________________________________

    о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки

              кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Информация о выданных документах

Свидетельство о заключении брака (если заявитель состоит в браке)

_________________________________________________________________________

            (наименование и адрес органа, выдавшего документ)

Форма собственности жилищного фонда, к которому относится жилое помещение

(нужное отметить):

/-\ государственный жилищный фонд;

\-/

/-\ муниципальный жилищный фонд:

\-/___________________ (указать наименование муниципального образования);

/-\ частный жилищный фонд;

\-/

/-\ тип жилищного фонда не известен.

\-/

Дата ________________                         Подпись ___________________

Заявление гражданина ____________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" _________ 20__ г. и зарегистрировано под N_________________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" _________ 20__ г. и зарегистрировано под N_________________

__________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)