Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 7 декабря 2012 г. N 509-п

                                               В отдел (сектор) по опеке,

                                     попечительству и охране прав детства

                                     ____________________________________

                                                         (города, района)

                              Заявление

              гражданина по результатам посещения ребенка

                        и принятом им решении

Я (мы), _______________________________________________________________ ,

                                   (Ф.И.О.)

ознакомилась(лись) лично с ребенком _____________________________________

                                              (Ф.И.О. ребенка)

(направление ____________________________________________________________

                    (наименование органа, выдавшего направление)

от ______________ N _____________),

с его личным делом, медицинской картой, _________________________________

_________________________________________________________________________

            (какие сведения были предоставлены дополнительно)

 /-\ В связи с __________________________________________________________

 \-/                              (указываются причины)

_________________________________________________________________________

от оформления усыновления (удочерения), опеки (попечительства),  создания

приемной семьи отказываюсь(емся)

 /-\Согласна(ны)    на   оформление   усыновления   (удочерения),   опеки

 \-/(попечительства), создание приемной семьи

                                               ____________________

                                                 (подпись, дата)