Приложение N 4. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договору социального найма

Приложение N 4
к Административному регламенту
администрации Юргинского
муниципального образования
по предоставлению муниципальной
услуги "Принятие на учет
в качестве нуждающихся в жилых
помещениях граждан, имеющих
право на предоставление жилых
помещений по договорам
социального найма
из государственного жилищного
фонда Тюменской области"

_________________________________________________________________________

                    (орган местного самоуправления)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     о принятии на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях,

             предоставляемых по договору социального найма

     Прошу принять меня, ________________________________________________

на   учет  в  качестве   нуждающегося  в  жилых  помещениях  по  договору

социального найма в соответствии с Жилищным кодексом РФ.

     Согласно __________________________________ (указывается нормативный

правовой акт) я отношусь к категории ____________________________________

(указывается категория граждан, в соответствии с которой гражданин  может

быть   признан   нуждающимся  в  жилом  помещении:  дети-сироты  и  дети,

оставшиеся без попечения родителей, лица из числа  детей-сирот  и  детей,

оставшихся без попечения родителей).

     Приложения   (указываются  все  документы,  являющиеся  приложениями

к заявлению):

     1 __________________________________________________________________

     2 __________________________________________________________________

     3 __________________________________________________________________

     4 __________________________________________________________________

     5 __________________________________________________________________

     6 __________________________________________________________________

     7 __________________________________________________________________

     8 __________________________________________________________________

     9 __________________________________________________________________

     10 _________________________________________________________________

     11 _________________________________________________________________

     12 _________________________________________________________________

     13 _________________________________________________________________

     14 _________________________________________________________________

     15 _________________________________________________________________

Заявитель _______________________________________________________________

                 (Ф.И.О. полностью, подпись)

Супруг (а) ______________________________________________________________

(заполняется при наличии супруга (и)    (Ф.И.О. полностью, подпись)

"___" ___________ 201_ г

     Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями  за  последние  пять

лет   я,   мой   супруг  не  производил (а)  (нужное  подчеркнуть);  если

производил (а), то какие именно:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Я    предупрежден (а),    что    в    случае   выявления   сведений,

не   соответствующих   указанным  в  заявлении,   послуживших  основанием

для принятия на учет,  я  буду  снят  с  учета  в  установленном  законом

порядке.

     С  условиями  принятия  на  учет  в  качестве  нуждающихся  в  жилых

помещениях ознакомлен (а) и обязуюсь их выполнять:

Заявитель _______________________________________________________________

                 (Ф.И.О. полностью, подпись)

"___" _____________ 201_ г.

Супруг(а) _______________________________________________________________

(заполняется при наличии супруга (и)    (Ф.И.О. полностью, подпись)

"___" _____________ 201_ г.