Приложение N 2. Бланк реквизитов физического лица

Приложение N 2
к административному
регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги
"Рассмотрение заявлений
и принятие решений
о предоставлении земельных
участков для индивидуального
жилищного строительства"
на территории Ярковского
муниципального района

_________________________________________________________________________

                (ФИО, должность должностного лица)

БЛАНК

РЕКВИЗИТОВ

ФИЗИЧЕСКОГО

ЛИЦА          от

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество заявителя без сокращений)

	серия	N
(дата рождения)	(серия и номер паспорта)

                     выдан: "     "                года

                           (дата выдачи паспорта)

1. Почтовый адрес для направления корреспонденции:

(индекс)	(наименование субъекта Российской Федерации)		(Наименование населенного пункта)
(наименование улицы)	(номер дома)	(номер корпуса)	(номер квартиры)

2. Контактные данные:

(указываются    для    ускорения    разрешения   вопросов,  связанных   с

рассмотрением заявления)

Контактные телефоны: ____________________________________________________

Факс: ___________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

3. Банковские реквизиты физического лица (при наличии): (указываются  для

 возврата платежей при переплате арендной платы за землю)

Расчетный счет N ________________________________________________________

В банке _________________________________________________________________

Местонахождение банка ___________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

к/с _____________________________________________________________________

Достоверность указанных выше сведений подтверждаю.

"____" _______________ 200__ г.   _____________  ________________________

(дата и месяц заполнения)           (подпись)      (расшифровка подписи)

Заполняется при заполнении представителем заявителя.

Представитель ___________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)

по доверенности _________________________________________________________

                            (номер и дата выдачи доверенности)