Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлениюПравительства
Тюменской области
от 6 июня 2011 г. N 181-п

Приложение N 1
к Положению
о мерах социальной поддержки
граждан, внесших значительный
вклад в развитие физической
культуры и спорта

                                              Директору департамента

                                          по спорту и молодежной политике

                                                Тюменской области

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                               Заявление.

     На   основании  Положения  о  мерах  социальной  поддержки  граждан,

внесших  значительный  вклад  в  развитие  физической  культуры и спорта,

утвержденного    постановлением    Правительства     Тюменской    области

от  18 апреля 2005 г. N 7-п,  прошу  выплачивать  мне денежное содержание

______________________________________________________, так как я являюсь

                       (период)

_________________________________________________________________________

 (достигнутый результат на Олимпийских, Паралимпийских, Сурдлимпийских

_________________________________________________________________________

             играх, вид спорта, год и место проведения игр)

     Получение денежных средств прошу осуществлять путем перечисления  на

личный банковский счет.

Полное наименование банка: ______________________________________________

ИНН банка /КПП банка: ___________________________________________________

Расчетный счет банка: ___________________________________________________

Кор. счет банка: ________________________________________________________

БИК банка: ______________________________________________________________

Номер счета банковской книжки(1): _______________________________________

Название банковской пластиковой карточки(2): ____________________________

Номер банковской пластиковой карточки (выбит на пластиковой карточке)(2):

_________________________________________________________________________

Номер карточного банковского счета (указан в договоре с банком)(2):

_________________________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________________

Паспорт (серия, номер) __________________________________________________

Выдан (кем, когда, код подразделения) ___________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес по месту регистрации(3): __________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН: ___________________________ КОД налогового органа __________________

Номер страхового свидетельства пенсионного страхования __________________

Номер контактного телефона (сотовый, домашний) __________________________

     В  целях минимизации допущения ошибок рекомендуем прикладывать копии

документов:  паспорт  (страницы 2-3, 5-12), свидетельство о постановке на

учет  физического  лица  в налоговом органе на территории РФ о присвоении

ИНН, страховое свидетельство пенсионного страхования.

     Ответственность за достоверность данных возлагается на заявителя.

     Заявление   принимается  к  рассмотрению   при  условии   заполнения

всех строк.

Я, ______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

     в  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006

года N 152-ФЗ "О персональных данных"

     даю согласие

     Департаменту  по  спорту  и молодежной политике Тюменской области на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку   моих  персональных  данных,  а  именно  совершение  действий,

предусмотренных  пунктом  3  части первой статьи 3 Федерального закона от

27  июля  2006  года  N  152-ФЗ  "О персональных данных", со сведениями о

фактах,    событиях   и  обстоятельствах  моей  жизни,  представленных  в

Департамент по спорту и молодежной политике Тюменской области

     Согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной

форме.

____________________                                  ___________________

        Дата                                                Подпись