Приложение 2. Заявление о предоставлении социальной выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 21 марта 2016 г. N 65-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Регламенту(с изменениями от 21 мая 2012 г.,
21 марта 2016 г.)

                                            В Администрацию города Тюмени

Я, ________________________________________________, ___________________,

         (фамилия, имя, отчество заявителя)            (дата рождения)

Адрес регистрации: _____________________________________________________,

Адрес фактического проживания: _________________________________________,

_________________________________________________________________________

     телефон (факс, адрес электронной почты (по желанию заявителя)

___________________________________ N ______________ серия _____________,

               (вид документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________________,

                             (кем, когда)

являюсь _________________________________________________________________

                              (категория)

прошу предоставить социальную выплату для

________________________________________________________________________,

                     (указать назначение расходов)

т.к. нахожусь в трудной жизненной ситуации, которую  не  могу  преодолеть

самостоятельно __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать факт трудной жизненной ситуации, объективно нарушающей

_________________________________________________________________________

жизнедеятельность заявителя, и причину, по которой он не может

_________________________________________________________________________

справиться самостоятельно)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Социальную выплату прошу перечислить в кредитную организацию:*

________________________________________________________________________.

(название банка, БИК, номер счета)

_________________________________________________________________________

                               Расписка

                          в приеме документов

Заявление гр. принято ___________________________________________________

с приложением документов или без приложения документов

                                   (нужное подчеркнуть)

                                        Дата получения результата

"______" _________________ 20___ г. "______" _________________ 20___ г.

и зарегистрировано под N _____ __________________________________________

                                подпись специалиста, принявшего заявление

     К   заявлению   прилагаю   документы,   подтверждающие  факт трудной

жизненной ситуации, на _________ листах.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

наименование, дата, номер, наименование организации,  выдавшей  документы

(по желанию заявителя).

Я  предупрежден об ответственности   за   достоверность   предоставленных

сведений и документов. Правильность  сведений и достоверность  документов

подтверждаю.

В течение __________  со  дня  перечисления   денежных  средств  обязуюсь

представить отчет по адресу: г. Тюмень, ул. _______________________, каб.

N _______, об использовании выделенных мне бюджетных средств.**

В случаях их нецелевого использования и (или) непредставления в указанные

сроки отчета, подтверждающего целевое использование  полученных  денежных

средств,   обязуюсь   произвести   возврат  полученных  денежных  средств

на единый счет бюджета города Тюмени.

Расписку о принятии заявления получил.

"_____" ______________ 20___ г.    ___________________________

    (дата подачи заявления)            (подпись заявителя)

Специалист Организации принял заявление,  установил  личность  заявителя,

место постоянного проживания, категорию

____________________    _________________    ____________________________

    (должность)            (подпись)               (расшифровка)

Специалист Отдела проверил документы

____________________    _________________    ____________________________

    (должность)            (подпись)               (расшифровка)

     *  Данная  строка  может  не  заполняться,  в  случае если заявитель

прилагает банковские реквизиты для перечисления социальной выплаты

     **  Данная  строка не заполняется, в случае если заявитель прилагает

кассовые  и  товарные  чеки,  договора  на  услуги с подтверждением факта

оплаты