Приложение N 1

Приложение N 1
к административному
регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги
"Предоставление
гражданам и юридическим
лицам информации
об объектах учета из реестра
муниципальной собственности
Сладковского
муниципального района"

                                    _____________________________________

                                    (Ф.И.О., должность должностного лица)

                                    от __________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

______________________________________

_______________________ года рождения,

паспорт серия ________ N _____________

выдан ________________________________

(наименование органа, выдавшего паспорт)

___________________ __________________

                       (дата выдачи)

зарегистрирован по адресу: ___________

______________________________________

место фактического проживания:

______________________________________

ИНН заявителя: _______________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   выдать  выписку  из  реестра   муниципальной   собственности

Сладковского муниципального района Тюменской области

на _____________________________________________________________________.

                           (наименование объекта)

Тюменская область, Сладковский район, ___________________________________

                                                 (адрес объекта)

_________________________________________________________________________

                           (цель выдачи выписки)

_______________________ _________ _______________________________________

(дата подачи заявления) (подпись)           (расшифровка подписи)

Заполняется при подписании заявления представителем заявителя:

Представитель ___________________________________________________________

                              (Ф.И.О. представителя)

по доверенности, удостоверенной _________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (кем удостоверена)

зарегистрированной ______________________________________________________

                             (номер и дата выдачи доверенности)