Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                               Заместителю главы г. Ишима

                                                           В.Б. Белоусову

                                       От гр. ___________________________

                                       __________________________________

                                       проживающего (-ей) по адресу: ____

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       паспорт: серия: _______ N ________

                                       выдан ____________________________

                                       __________________________________

                                       телефон: _________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу разрешить мне заключить брак с гражданином (гражданкой)

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., дата рождения)

проживающим (-ей) по адресу: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

так как я нахожусь с ним (с ней) в фактически брачных отношениях.

К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" _____________ 20_____ г.                       ____________________

                                                          (подпись)