Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Администрации
г. Тюмени
от 28 июня 2011 г. N 73

Приложение
к Регламенту

                                  Руководителю управы

                                  _________________________________

                                  административного округ

                                  Администрации города Тюмени

                                  Заявитель:

                                  _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                  _______________________________________

                                  данные документа, удостоверяющего

                                  личность (при

                                  _______________________________________

                                  его отсутствии свидетельства о

                                  рождении), место

                                  _______________________________________

                                  жительства (телефон, факс, адрес

                                  электронной почты

                                  _______________________________________

                                  указываются по желанию заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу разрешить мне заключить брак с гражданином (гражданкой) _____,

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., дата рождения)

проживающим(-ей) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

    в связи с наличием уважительной причины (особого обстоятельства)

(ненужное вычеркнуть):

     - беременностью: ___________________________________________________

     (указать медицинскую организацию, в которой установлена беременность

________________________________________________________________________;

                либо в которой заявитель состоит на учете)

     - рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак: _______________

________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства о рождении,

                       когда и кем выдано)

     - непосредственной угрозой жизни одной из сторон: __________________

________________________________________________________________________;

          (указывается, в чем заключается угроза жизни стороны)

     - другой причиной: ________________________________________________.

             (указать причину и документ, подтверждающий наличие причины)

     В целях  рассмотрения  настоящего   заявления   выражаю согласие  на

обработку  моих персональных  данных, в том числе  сведений, составляющих

врачебную  тайну, в  объеме,   необходимом   для   выдачи   разрешения на

вступление в брак.

     Мы (я), законные(ый) представители(ь) несовершеннолетней(его)(1) ___

________________________________________________________________________:

              (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

_________________________________________________________________________

 (статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                          данные документа,

________________________________________________________________________;

    удостоверяющего личность, место жительства (телефон, факс, адрес

                             электронной почты

________________________________________________________________________;

                        указываются по желанию)

_________________________________________________________________________

 (статус законного представителя, фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                            данные документа,

________________________________________________________________________;

     удостоверяющего личность, место жительства (телефон, факс, адрес

                            электронной почты

________________________________________________________________________,

                          указываются по желанию)

     Образовательная,   медицинская организация, организация, оказывающая

социальные услуги, или иная аналогичная организация:

_________________________________________________________________________

    (наименование, местонахождение, телефон, факс, электронный адрес

                                 организации)

________________________________________________________________________,

даем согласие на вступление в брак несовершеннолетней(его) ______________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

     в связи  с   наличием уважительной причины (особого обстоятельства),

указанного  в настоящем заявлении, а также выражаем согласие на обработку

персональных данных несовершеннолетней(его) _____________________________

____________________________________________________________, в том числе

     (фамилия, имя, отчество несовершеннолетней(его)

сведений,  составляющих врачебную тайну, в объеме, необходимом для выдачи

разрешения на вступление в брак.

"____" _______________ 20___ г.                         _________________

                                                            (подпись)

"____" _______________ 20___ г.                         _________________

                                                             (подпись)

Приложение:

1. ____________________;

2. ____________________.

Заявитель:

"____" _______________ 20___ г.                         _________________

                                                             (подпись)

     (1) Если  один   из  родителей   лишен  родительских  прав,  признан

недееспособным,  уклоняется  без  уважительных  причин  от  воспитания  и

содержания  ребенка,  а  также  в  случае  невозможности установления его

места  нахождения,  заявление  подлежит  принятию  с письменного согласия

одного  из  родителей,  с  которым  несовершеннолетний  проживает. В этом

случае  в  заявлении  заполняется  графа  только  в отношении родителя, с

которым несовершеннолетний проживает.

     При  отсутствии  письменного  согласия родителей (родителя) или лиц,

их    заменяющих,    или    администрации    организации,  где  находится

несовершеннолетний   на  полном  государственном  обеспечении,  либо  при

наличии    разногласий    между   родителями  заявление  подлежит  приему

уполномоченным  органом  с последующим истребованием письменного согласия

органа  опеки и попечительства на рассмотрение заявления в соответствии с

пунктом  12  настоящего  Регламента.  В этом случае в графе указываются о

наличии  письменного  согласия органа опеки и попечительства (дата выдачи

согласия, наименование органа).