Приложение N 6. Акт проверки жилищных условий заявителя

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по ведению учета
граждан, нуждающихся в жилых
помещениях, предоставляемых
по договорам социального найма
на территории Сорокинского
муниципального района

                                  АКТ

                  проверки жилищных условий заявителя

Населенный пункт с. Б. Сорокино, Тюменская область

Комиссия в составе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проверила жилищные условия гражданина

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающего в доме N ___, кв. N ___, ул. ______________________________,

и установила следующее:

     1. Жилое помещение общей площадью ___________ кв. метров

состоит из ___ комнат.

Размер каждой комнаты ______________________ кв. метров.

Комнаты __________________________ на ___ этаже в ___-этажном доме.

         (изолированные, смежные)

Дом ____________________________________________________________________.

        (каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)

Комнаты _____________________________. Квартира ________________________.

       (сухие, сырые, светлые, темные)          (отдельная, коммунальная)

     2. Благоустройство дома (жилого помещения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (водопровод, канализация, горячая вода, отопление (центральное,

                        печное), ванная, туалет)

     3. _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

является: нанимателем жилого помещения по договору социального найма,

          нанимателем жилого помещения по договору найма,

          членом жилищно-строительного кооператива,

          собственником жилого помещения

          (нужное подчеркнуть).

     4. На данной площади проживают:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	С какого времени проживает в данном населенном пункте	Когда зарегистрирован в данном жилом помещении, постоянно или временно	Место работы
1	2	3	4	5	6	7

     5. Дополнительные данные о семье заявителя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Заключение комиссии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии

        __________________________________________

        __________________________________________

        __________________________________________

Подпись заявителя ____________________________/_________________/