Приложение N 1. Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

       О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

В _______________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления муниципального образования)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                     помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

 жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

в случае, если ни один из

_________________________________________________________________________

собственников  либо   иных  лиц   не  уполномочен в установленном порядке

представлять их интересы)

Примечание.

     Для  физических  лиц  указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты

документа,  удостоверяющего  личность  (серия, номер, кем и когда выдан),

место жительства, номер телефона;

     Для   представителя  физического  лица  указываются:  фамилия,  имя,

отчество  представителя,  реквизиты  доверенности,  которая прилагается к

заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

                 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом,

_________________________________________________________________________

корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

       (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -

                                    нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                                (права собственности,

_________________________________________________________________________

             договора найма, договора аренды - нужное указать)

     согласно    прилагаемому    проекту     (проектной     документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _______ 20__ г.

по "__" __________ 20__ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ___ по ____ часов в

________________ дни.

Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие   на   переустройство   и  (или) перепланировку получено от

совместно  проживающих   совершеннолетних членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "__" _____________ г. N _____:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись<*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

-------------------------------

     <*> Подписи  ставятся в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                        переустраиваемое и (или)

__________________________________________________________ на ___ листах;

 перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально

заверенная копия)

     2)проект    (проектная    документация)   переустройства   и   (или)

перепланировки жилого помещения на ____ листах;

     3)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на ____ листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории или культуры) на ____ листах;

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на ____ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление<*>:

"__" ________ 20_ г. ____________________________________________________

   (дата)            (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20_ г. ____________________________________________________

   (дата)            (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20_ г. ____________________________________________________

   (дата)            (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 20_ г. ____________________________________________________

   (дата)            (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

-------------------------------

     <*>    При   пользовании  жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

----------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "__" ______________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов "__" ___________ 20__ г. N _______

Расписку получил "___" __________ 20__ г. _______________________________

                                            (подпись заявителя)

____________________________

(должность,

_____________________________          __________________

   Ф.И.О. должностного лица,              (подпись)

    принявшего заявление)

     Я _______________________________________ даю согласие Администрации

Голышмановского    муниципального    района    на  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу  третьим  лицам),  обезличивание, блокировку и

уничтожение    своих    персональных   данных,  указанных  в  документах,

прилагаемых  к   заявлению,  в   соответствии  с   Федеральным законом от

27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

_____________________

 Подпись