Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 6 марта 2017 г. N 95-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Регламенту
(с изменениями от 23 июля 2012 г., 14 апреля 2014 г.,
1 июня 2015 г., 6 марта 2017 г.)

                                                                Директору

                                      муниципального казенного учреждения

                                                     "Комитет по рекламе"

                                                      ___________________

                                                      ___________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ <*>

   о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

              N _______ от "____" ________ 20__ г.

     Сведения  о  заявителе, если заявителем является физическое лицо или

индивидуальный предприниматель:

фамилия,   имя,  отчество  (последнее  при наличии)  физического лица или

индивидуального   предпринимателя,  дата   рождения,  данные   документа,

удостоверяющего личность): ______________________________________________

________________________________________________________________________;

место проживания физического лица или индивидуального предпринимателя: __

________________________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________;

основной    государственный    регистрационный    номер   индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП) _______________________________________________;

контактная информация: тел./факс):______________________________________.

     Сведения о заявителе, если заявителем является юридическое лицо:

полное наименование юридического лица: __________________________________

________________________________________________________________________;

адрес места нахождения юридического лица: _______________________________

________________________________________________________________________;

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________;

основной  государственный  регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

________________________________________________________________________;

контактная информация: тел./факс):______________________________________;

адрес электронной почты ________________________________________________.

     Данные  представителя  заявителя  (фамилия, имя, отчество (последнее

при наличии)    реквизиты    документа,    подтверждающего  полномочия

представителя заявителя) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается, в случае если от имени заявителя за предоставлением

                муниципальной услуги обращается представитель)

контактная информация: тел./факс):______________________________________.

     Прошу  выдать  разрешение   на  установку  и эксплуатацию  рекламной

конструкции:

Сведения о рекламной конструкции <**>:

тип рекламной конструкции: _____________________________________________;

вид рекламной конструкции:

по времени размещения (стационарная, временная)_________________________;

по способу отображения информации (статическая; статическая/динамическая;

динамическая; электронная; объемно-пространственная; проекционная) ______

________________________________________________________________________;

размеры информационного поля рекламной конструкции: _____________________

________________________________________________________________________;

количество сторон:______________________________________________________;

площадь информационного поля рекламной конструкции: ____________________;

адрес   размещения  рекламной  конструкции   (место  размещения рекламной

конструкции   определено   в   проекте   рекламной   конструкции на листе

выкопировки М 1:2000): __________________________________________________

номер рекламной конструкции на Схеме размещения  рекламных конструкций (в

случае, если   место  установки   рекламной  конструкции в соответствии с

частью 5.8 статьи 19 Федерального закона "О рекламе"  определяется схемой

размещения рекламных конструкций) ______________________________________.

     Сведения    об    имуществе,  к  которому  присоединяется  рекламная

конструкция:

наименование и назначение объекта недвижимости __________________________

                                              (указывается наименование и

________________________________________________________________________;

   назначение здания (строения, сооружения), к которому присоединяется

              рекламная конструкция, земельного участка)

кадастровый номер объекта недвижимости (указывается в случае, если объект

прошел государственный кадастровый учет) _______________________________;

форма   собственности   имущества,   к  которому присоединяется рекламная

конструкция (частная, муниципальная, федеральная, собственность Тюменской

области, государственная собственность не разграничена) _________________

________________________________________________________________________;

вид и основание  законного  владения имущества, к которому присоединяется

рекламная конструкция,  если  заявитель  является собственником или  иным

законным владельцем такого имущества <***>: _____________________________

                                                (указывается вид права

________________________________________________________________________;

      владельца имущества, реквизиты правоустанавливающего документа,

       подтверждающего законное владение имуществом (наименование,

                         дата и номер документа)

принадлежность    имущества,    к   которому   присоединяется   рекламная

конструкция, если заявитель  не является  собственником или иным законным

владельцем такого имущества <***>: ______________________________________

                               (указывается владелец имущества, вид права

________________________________________________________________________;

       владельца имущества, реквизиты правоустанавливающего документа,

          подтверждающего законное владение имуществом (наименование,

      дата и номер документа), кадастровый номер объекта недвижимости)

принадлежность здания (строения,  сооружения), к  которому присоединяется

рекламная конструкция, к памятникам истории и культуры __________________

_________________________________________________________________________

(в случае, если здание (строение, сооружение) является памятником истории

________________________________________________________________________.

        и культуры, то указывается категория историко-культурного

                              значения объекта)

Срок действия договора на установку и  эксплуатацию рекламной конструкции

с "___" ________20__г. по "___" ________20__г.

Реквизиты   документа   об   уплате   государственной   пошлины за выдачу

разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции ____________

________________________________________________________________________.

Приложение: __________________________________________________.

            (документы, предусмотренные пунктом 2.6 Регламента)

Заявитель ________________ (____________________________________________)

             (подпись)          (фамилия, инициалы лица, подписавшего

                                         заявление, его должность)

м.п. (при наличии печати)

--------------------------------

     <*>  заявление может быть исполнено на бланке заявителя с отражением

информации, предусмотренной формой заявления;

     <**>  тип  и вид рекламной конструкции определяется в соответствии с

Положением  о  порядке  установки и эксплуатации рекламных конструкций на

территории   города  Тюмени,  утвержденным  постановлением  Администрации

города Тюмени от 14.06.2011 N 36-пк;

     <***>    в   случае  размещения  рекламной  конструкции  на  объекте

незавершенного    строительства    указываются  реквизиты  разрешения  на

строительство      объекта    капитального    строительства,    реквизиты

свидетельства  о регистрации права собственности на объект незавершенного

строительства (если была проведена регистрация).