Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
администрации
г. Тюмени
от 28 июня 2011 г. N 67-пк

Приложение 5
к Положению
о порядке организации
и проведения общественных
слушаний по установлению
публичного сервитута
в городе Тюмени

                                    Главе Администрации города Тюмени

                                  от ____________________________________

                                   (указывается организационно-правовая

                                   ______________________________________

                                  форма, наименование юридического лица)

                                  _______________________________________

                                  свидетельство о регистрации ___________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                   (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                                  _______________________________________

                                  место   нахождения   органа  управления

                                  юридического лица: ____________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  телефон _______________________________

                                  Заявление 1

     Прошу  прекратить публичный сервитут на земельный участок  (участки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с кадастровым(и) номером(ами) __________________________________________,

расположенный(ые) по адресу: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается населенный пункт, улица, номер дома или местоположение,

                  ориентир расположения земельного участка,

                       на который установлен сервитут)

в связи _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указывается обоснование прекращения публичного сервитута)

Приложения: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата                                 Подпись