Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
администрации
г. Тюмени
от 28 июня 2011 г. N 67-пк

Приложение 4
к Положению
о порядке организации
и проведения общественных
слушаний по установлению
публичного сервитута
в городе Тюмени

                                      Главе Администрации города Тюмени

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                   паспорт ______________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                                   проживающий(ая) по адресу: ___________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   телефон ______________________________

                                 Заявление 1

     Прошу  прекратить публичный сервитут  на земельный участок  (участки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с кадастровым(и) номером(ами) __________________________________________,

расположенный(ые) по адресу: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается населенный пункт, улица, номер дома или местоположение,

               ориентир расположения земельного участка,

                   на который установлен сервитут)

в связи _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указывается обоснование прекращения публичного сервитута)

     Приложения: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  целях  рассмотрения  настоящего  заявления  выражаю  согласие  на

обработку  моих  персональных  данных  в объеме, необходимом  для решения

вопроса по прекращению публичного сервитута.

     Дата                                 Подпись