Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации
г. Тюмени
от 28 июня 2011 г. N 67-пк

Приложение 1
к Положению
о порядке организации
и проведения общественных
слушаний по установлению
публичного сервитута
в городе Тюмени

                                      Главе Администрации города Тюмени

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                   паспорт ______________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                                   проживающий(ая) по адресу: ___________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   телефон ______________________________

                                Заявление 1

     Прошу установить  публичный сервитут на земельный участок  (участки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с кадастровым(и) номером(ами) __________________________________________,

расположенный(ые) по адресу: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается населенный пункт, улица, номер дома или местоположение,

            ориентир расположения земельного участка, на который

                          устанавливается сервитут)

для _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указывается цель установления публичного сервитута)

сроком __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указывается дата начала и окончания действия сервитута

                         или пишется "постоянный")

     Сервитут  планируется на весь земельный  участок  (часть  земельного

участка), ориентировочной площадью ___________________ кв. м.

     Сервитут отображен на ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (кадастровом паспорте земельного участка

                    или схеме прохождения сервитута (1)

обозначен символом "___________" (сфера действия публичного сервитута).

Приложения: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  целях  рассмотрения  настоящего  заявления  выражаю  согласие  на

обработку  моих персональных данных  в объеме,  необходимом  для  решения

вопроса по установлению публичного сервитута.

     Дата                                 Подпись

(1) - Схема прохождения сервитута: