Приложение

Приложение
к распоряжению
Администрации
г. Тюмени
от 28 июня 2011 г. N 318-рк

Приложение 2
к Порядку

                               Руководителю уполномоченного органа

                               Администрации города Тюмени

                   Заявитель:  Полное и сокращенное название юридического

                               лица или фамилия, имя, отчество

                               индивидуального предпринимателя

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  заключить  договор  о  предоставлении  субсидии  за  оказание

льготных    услуг  бань  по  помыву  отдельным  категориям  граждан.  Для

заключения договора сообщаю следующие сведения:

     а) для юридического лица:

     полное  и  сокращенное,  в  том  числе  фирменное  (в  случае,  если

имеется) наименование - ________________________________________________,

     место нахождения (почтовый адрес) - _______________________________,

     основной государственный регистрационный номер - __________________,

     идентификационный номер налогоплательщика - _______________________.

     Для индивидуальных предпринимателей:

     фамилия, имя, отчество - __________________________________________,

     место жительства - ________________________________________________,

     основной государственный регистрационный номер - __________________,

     идентификационный номер налогоплательщика - _______________________,

     б) банковские реквизиты - _________________________________________,

     в)  баня для оказания услуг по льготному помыву отдельным категориям

граждан:

     расположена по адресу г. Тюмень, __________________________________,

     имеет общее отделение для льготного помыва,

     соответствует санитарно-эпидемиологическим правилам и нормам;

     г)  расчет  стоимости услуг помыва 1 человека в общем отделении бани

составляет - __________________- рублей.

     Приложения:

     1.  документ,  подтверждающий  право  пользования помещением бани (в

случае,  если  заявителем заключен договор, не подлежащий государственной

регистрации,    в    отношении  помещения  бани,  находящейся  в  частной

собственности),

     2. _________________________________________________________________

Лицо, имеющее право без доверенности действовать

от имени юридического лица/индивидуальный предприниматель:

"__" ________ 20__             М.П. (при наличии)            Подпись