Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Администрации
г. Тюмени
от 28 июня 2011 г. N 71-пк

Приложение 2
к Порядку
выдачи письменного
разрешения (ордера)
на проведение земляных
работ и восстановления
нарушенного благоустройства

                     (выполняется на бланке заявителя)

                             Руководителю

                        уполномоченного органа

                               Заявление

     на получение разрешения (ордера) на проведение земляных работ

             и восстановления нарушенного благоустройства

_________________________________________________________________________

   (полное наименование юридического лица, место нахождения, основной

_________________________________________________________________________

   ИНН, государственный регистрационный номер; фамилия, имя, отчество,

                           место жительства

_________________________________________________________________________

      индивидуального предпринимателя, ИНН основной регистрационный

                             номер записи

_________________________________________________________________________

     о государственной регистрации индивидуального предпринимателя;

_________________________________________________________________________

      фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место жительства,

                         ИНН физического лица)

     на основании следующих документов:

     1) рабочий проект   (проектная   документация)   на   строительство,

реконструкцию или ремонт  подземных  коммуникаций  или  на  иные  работы,

связанные с доступом к ним на __ л, в ___ экз.;

     2) письменное   согласие   собственника   объектов   благоустройства

или уполномоченного им лица на проведение земляных  работ  на  территории

соответствующего объекта благоустройства от "___" ___________________ г.,

на ___ л., в ___ экз.;

     3) материалы фотосъемки земельного участка  до  проведения  земляных

работ в случае возникновения аварийной ситуации;

     4) доверенность N ____ от ____ ___________ ______ г. (в случае, если

интересы заявителя представляет его представитель);

     5) временная   схема   движения  транспорта  либо  акт  о  временном

ограничении (прекращении) движения транспортных  средств по автомобильным

дорогам от ___ _______ _____ г., N _____, на __ л., в __ экз.;*

     6) разрешение на вынужденный снос зеленых насаждений N _____________

от "___" ________ ______ г. (в случае,  если  при  производстве  земляных

работ необходим вынужденный снос зеленых насаждений), на _ л., в _ экз.;*

     7) правоустанавливающий  документ,  подтверждающий  права  заявителя

на подземные коммуникации (при проведении  работ,  связанных  с  доступом

к ним) на ___ л., в ___ экз.;*

     8) разрешение на строительство,  реконструкцию,  капитальный  ремонт

объекта  капитального  строительства  (в  случае,  когда  в  соответствие

действующим   градостроительным законодательством   требуется  разрешение

на строительство, реконструкцию, капитальный ремонт объекта  капитального

строительства) N ___ от "___" ________ _____ г., на ___ л., в ___ экз.;*;

     9) выписка  из  единого  государственного  реестра  юридических  лиц

(для  юридических  лиц),  выписка  из  единого  государственного  реестра

индивидуальных   предпринимателей  (для  индивидуальных  предпринимателей

N ____ от "___" ___________ _____ г., на ___ л., в ___ экз.;*

     10) договор на восстановление нарушенного благоустройства;

     просит выдать разрешение (ордер) на проведение земляных работ для

_________________________________________________________________________

   (указывается цель, способ производства работ, вид выполняемых работ

     (строительство, реконструкция, ремонт), плановые или аварийные)

_________________________________________________________________________

     Место производства работ ___________________________________________

            (проезжая часть дороги, тротуар, пешеходная дорожка, обочина,

                       грунт с указанием адресного описания)

_________________________________________________________________________

Ориентировочная площадь раскопки (кв. м) _____________.

Срок проведения земляных работ:

с "___" __________ 20__ г. по "___" __________ 20__ г.

График производства земляных работ:

N	Конкретные виды работ	Сроки выполнения работ

     Срок восстановления нарушенного благоустройства в месте производства

земляных работ:

в срок до "___" ___________ _______ г. (в зимнем варианте)**;

в срок до "___" __________ ______ г. (до   полного   восстановления  всех

нарушенных элементов благоустройства).

     Ответственным   за   производство   работ   (для  юридического  лица

и индивидуальных предпринимателей) является _____________________________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., должность, телефон)

     Руководитель юридического  лица,   индивидуальный   предприниматель,

физическое лицо:

__________ _______________ (_________________________)

  (дата)      (подпись)       (расшифровка подписи)

     * Указанные документы представляются по желанию заявителя.

     ** Данная строка заполняется при проведении аварийных земляных работ

в зимний период.