Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Администрации
г. Тюмени
от 28 июня 2011 г. N 71-пк

Приложение 1
к Порядку
выдачи письменного
разрешения (ордера)
на проведение земляных
работ и восстановления
нарушенного благоустройства

            (выполняется на бланке уполномоченного органа)

                          Разрешение (ордер)

                     на проведение земляных работ

N ___                                            "___" __________ 20__ г.

     Настоящее разрешение (ордер) на проведение земляных работ выдано

_________________________________________________________________________

    (полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

          индивидуального предпринимателя, физического лица)

на основании следующих документов:

     1) заявление на получение разрешения (ордера) на проведение земляных

работ и восстановления нарушенного благоустройства;

     2) рабочий   проект   (проектная   документация)  на  строительство,

реконструкцию или ремонт  подземных  коммуникаций  или  на  иные  работы,

связанные с доступом к ним, от "___" ______________ ______ г., на ___ л.,

в ___ экз.;

     3) письменное   согласие   собственника   объектов   благоустройства

или уполномоченного им лица на проведение земляных  работ  на  территории

соответствующего объекта благоустройства от "___" ____________ ______ г.,

на ___ л., в ___ экз.;

     4) доверенность N ____ от ____ ___________ ______ г. (в случае, если

интересы заявителя представляет его представитель) на ___ л., в ___ экз.;

     5) материалы фотосъемки земельного участка  до  проведения  земляных

работ на ___ л., в ___ экз.;

     6) временная    схема    движения   транспорта   (в   случае,   если

при   производстве   земляных   работ   будут   созданы  помехи  движению

автомобильного транспорта) либо акт  о  введении  временного  ограничения

(прекращения) движения  транспортных  средств  по  автомобильным  дорогам

на ___ л., в ___ экз.;

     7) сведения    (выписка)   из   единого   государственного   реестра

юридических лиц (для юридических лиц) или индивидуальных предпринимателей

(для индивидуальных предпринимателей) N ___ от "___" __________ _____ г.,

на ___ л., в ___ экз.;

     8) правоустанавливающий  документ,  подтверждающий  права  заявителя

на подземные коммуникации (при проведении  работ,  связанных  с  доступом

к ним) на ___ л., в ___ экз.;

     9) разрешение на вынужденный снос зеленых насаждений N _____________

от "___" __________ _____ г. (в случае, если  при  производстве  земляных

работ необходим вынужденный снос зеленых насаждений), на __ л., в _ экз.;

     10) разрешение на строительство, реконструкцию,  капитальный  ремонт

объекта  капитального  строительства  (в  случае,  когда  в  соответствие

действующим   градостроительным законодательством   требуется  разрешение

на строительство, реконструкцию, капитальный ремонт объекта  капитального

строительства) N ___ от "___" _________ _____ г., на ___ л., в ___ экз.,;

     11) договор на восстановление нарушенного благоустройства, на __ л.,

в ____ экз.

     Настоящим  разрешением  (ордером)  разрешается  проведение  земляных

работ: __________________________________________________________________

          (указывается вид работ с указанием причины их производства,

                           подземных коммуникаций)

     Место   производства  земляных  работ  с  указанием  точных  границ,

площади, объемных,  количественных и качественных  характеристик  объекта

благоустройства: ________________________________________________________

Порядок и условия проведения земляных работ: ____________________________

Способ производства земляных работ: _____________________________________

Прочие условия проведения земляных работ: _______________________________

_________________________________________________________________________

      (установка ограждений, вывоз строительного мусора, грунта)

                   Срок проведения земляных работ*:

с "___" __________ 20__ г. по "___" __________ 20__ г.

График производства земляных работ:

N	Конкретные виды работ	Сроки выполнения работ

     Лицо, ответственное за производство работ: _________________________

     Условия безопасности движения пешеходов и автотранспорта: __________

_________________________________________________________________________

     Срок восстановления нарушенного благоустройства в месте производства

земляных работ:

     в срок до "___" ___________ ______ г. (в зимнем варианте)**;

     в срок до "___" ___________ ______ г. (до   полного   восстановления

всех нарушенных элементов благоустройства).

     Специализированный    подрядчик,    осуществляющий    восстановление

нарушенного благоустройства: ____________________________________________

________________________________________________________________________.

     Срок действия разрешения***:

     с "___" __________ 20__ г. по "___" __________ 20__ г.

     О  привлечении  к  ответственности,    предусмотренной   действующим

законодательством  за  нарушение   порядка  производства  земляных  работ

и неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по восстановлению

нарушенного благоустройства, ознакомлен руководитель  юридического  лица,

индивидуальный предприниматель, физическое лицо

_______________ _________________ (_____________________________________)

     (дата)         (подпись)              (расшифровка подписи)

Лицо выдавшее ордер _______________ (___________________________________)

                       (подпись)            (расшифровка подписи)

     Отметка о закрытии разрешения с указанием причины закрытия, подписи,

фамилии, имени, отчества и должности лица, закрывшего разрешение.

     * Сроки  производства  земляных  работ  определяются  уполномоченной

организацией на основании  представленных  заявителем  документов  исходя

из   планируемого  объема  земляных  работ  и  необходимости  кратчайшего

восстановления нормального движения  пешеходов и автотранспорта  в  месте

производства земляных работ.

     ** Данная строка заполняется при проведении аварийных земляных работ

в зимний период.

     *** Срок  действия  разрешения  включает  в  себя  срок   проведения

земляных работ и срок восстановления нарушенного  благоустройства в месте

производства земляных работ.