Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                ОБРАЗЕЦ

                                                   Председателю областной

                                                           аттестационной

                                    комиссии департамента здравоохранения

                                                        Тюменской области

                                                              Н.С. Брынза

                                               __________________________

                                                   (занимаемая должность)

                                               __________________________

                                                (наименование учреждения)

                                               __________________________

                                                     (Ф.И.О. - полностью)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу аттестовать меня на присвоение (подтверждение) _______________

(высшей, первой, второй)   квалификационной  категории  по  специальности

"__________________"

     Имею (не имею) вторую/первую, высшую/категорию с _______ г.

     Последняя   квалификационная   категория  (вторая,  первая,  высшая)

от "____"__________ г.

     Стаж работы по заявленной специальности _____ лет.

Дата                                         подпись/Расшифровка подписи/