Приложение N 3. Аттестационный лист

Приложение N 3
к Административному регламенту

                          АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ

     1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

     2. Год рождения ______________________ 3. Пол ______________________

     4. Сведения об образовании _________________________________________

                                    (учебное заведение, год окончания)

_________________________________________________________________________

         (специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)

     5. Сведения  о  послевузовском  и  дополнительном   профессиональном

образовании (интернатура, клиническая ординатура, аспирантура,  повышение

квалификации)

Вид образования	Год обучения	Место обучения	Названия цикла, курса обучения

     6. Работа  по  окончании  образовательного  учреждения  (по  записям

трудовой книжки и справкам о совместительстве):

с __________ по _________________________________________________________

                  (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с __________ по _________________________________________________________

с __________ по _________________________________________________________

с __________ по _________________________________________________________

с __________ по _________________________________________________________

с __________ по _________________________________________________________

с __________ по _________________________________________________________

с __________ по _________________________________________________________

     7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения __________________ лет.

     8. Специальность ___________________________________________________

                                    (по профилю аттестации)

     9. Стаж работы по данной специальности ________________________ лет.

     10. Другие специальности ______________ Стаж работы ___________ лет.

     11. Квалификационная категория по аттестуемой специальности

_________________________________________________________________________

               (указать имеющуюся, дата и год присвоения)

     12. Квалификационные категории по другим специальностям

_________________________________________________________________________

                  (указать имеющуюся, год присвоения)

     13. Ученая степень _________________________________________________

                                   (год присвоения, N диплома)

     14. Ученое звание __________________________________________________

                                  (год присвоения, N диплома)

     15. Научные труды (печатные) _______________________________________

                                  (количество статей, монографий и т.д.)

     16. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты ___________

_________________________________________________________________________

          (Регистрационные номера удостоверений, дата выдачи)

     17. Знание иностранного языка _____________________________________.

     18. Почетные звания ________________________________________________

     19. Служебный адрес, телефон, электронный адрес (e-mail) ___________

_________________________________________________________________________

     20. Домашний адрес, телефон, сотовый  телефон,  электронный  адрес -

личный (е-mail) _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     21. Характеристика на специалиста:

(Результативность деятельности специалиста,  деловые  и  профессиональные

качества (ответственность,  требовательность,  объем  и  уровень  умений,

практических навыков и т.д.): врачебные ошибки, приведшие к нежелательным

последствиям,   знание  и  использование   деонтологических    принципов,

повышение   профессиональной   компетенции,   использование  на  практике

современных достижений  медицины и т.д.  Разделы  специальности,  методы,

методики, которыми специалист владеет в совершенстве, уникальные  методы,

приемы, технологии, освоенные специалистом и т.д.).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель организации ____________________  __________________________

                              (подпись)         (фамилия, имя, отчество)

Место печати

     22. Заключение   независимого  специалиста  аттестационной  комиссии

по отчету о деятельности врача:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________  _____________________________________

(подпись независимого специалиста)         (фамилия, имя, отчество)