Приложение N 3. Заявление о предоставлении информации о наличии или отсутствии предыдущего выделения древесины

Приложение N 3
к административному регламенту исполнения администрацией
Тобольского муниципального
района государственного
полномочия по заключению
договоров купли-продажи лесных
насаждений для собственных
нужд граждан, проживающих
на территории Тобольского
муниципального района

                              ___________________________________________

                                     должность, Ф.И.О. руководителя

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                              адрес регистрации: ________________________

                              ___________________________________________

                              паспорт: __________________________________

                              ___________________________________________

                                   (серия, номер, кем и когда выдан)

                              Телефон ___________________________________

                              адрес эл/почты ____________________________

                                                  (в случае наличия)

                                 Заявление

     Прошу  Вас   предоставить  информацию  о   наличии   или  отсутствии

предыдущего выделения древесины для: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (строительства либо текущего, капитального ремонта жилого дома

                             или хоз. построек)

По адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данная информация необходима для предоставления в Тобольский филиал ГУ ТО

"Тюменьлес".

Дата                              Подпись