Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Заводоуковского городского округа Тюменской области от 29 июня 2012 г. N 1213 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту(с изменениями от 29 июня 2012 г.)

                        В администрацию Заводоуковского городского округа

     Я, __________________________________________, ____________________,

           (фамилия, имя, отчество заявителя)         (дата рождения)

     Адрес регистрации:

_________________________________________________________________________

     Адрес фактического проживания: ____________________, _______________

                                                             (телефон)

_____________________________________________ N _____ серия ____________,

  (вид документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________________,

                                  (кем, когда)

     прошу предоставить социальную выплату для

________________________________________________________________________,

                      (указать назначение расходов)

т.к. нахожусь в трудной  жизненной  ситуации, которую не могу  преодолеть

самостоятельно __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать факт трудной жизненной ситуации, объективно нарушающей

                           жизнедеятельность

_________________________________________________________________________

 заявителя, и причину, по которой он не может справиться самостоятельно)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Социальную выплату прошу перечислить в кредитную организацию:

_________________________________________________________________________

                   (название банка, БИК, номер счета)

_________________________________________________________________________

     К    заявлению   прилагаю  документы,  подтверждающие  факт  трудной

жизненной ситуации, на ____ листах.

     Я  предупрежден  об ответственности за достоверность предоставленных

сведений  и  документов. Правильность сведений и достоверность документов

подтверждаю.

     Использовать  (передавать)  мои персональные данные в моих интересах

другим  учреждениям  (организациям)  с  целью  предоставления  социальной

выплаты.

             /----\                                /----\

    Разрешаю |    |                    Не разрешаю |    |

             \----/                                \----/

"___" ______ 20___ г.                       ___________________

(дата подачи заявления)                     (подпись заявителя)

     Специалист  отдела  писем проверил  пакет  документов в соответствии

с п.п. 3.1.2 регламента

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "п.п. 3.2.2"

__________________         __________________         ___________________

   (должность)                 (подпись)                 (расшифровка)

     Специалист  отдела  писем проверил  пакет  документов в соответствии

с п.п. 3.3.2 регламента

_________________          __________________         ___________________

   (должность)                 (подпись)                  (расшифровка)